轮转几年都没见过的三腔二囊管,怎么还要考

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小编按：

在上个月的一页手册中，我们系统梳理了上消出血的处理（点击回顾：口吐嫣红,飞鸿踏血泥，上消出血怎么办？），或许甚至没人注意到，执业医操作考试中要求的三腔二囊管甚至没能拥有姓名。在临床轮转好几年的你，有没有见过这位必考的「朋友」呢？没见过也别急，今天小八就来一个手把手教学局！

01

认识三腔二囊管

在开始之前，先让我们来认识一下三腔二囊管。

结构

顾名思义，三腔二囊管由三个腔（分别作为胃管、胃囊充气管、食道囊充气管）组成的管道和两个囊（胃囊和食管囊）构成。

原理

利用柔软的气囊压力，直接压在出血的曲张静脉上，以达到止血的目的。

适应证

适用于食管胃底静脉曲张破裂导致出血（EGVB）的患者。

目前仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施。

禁忌证

病情垂危或深昏迷不合作者

咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者

胸腹主动脉瘤者

02

使用三腔二囊管

接下来，让我们从一个视频入手，来学习三腔二囊管的操作流程。

来源：人民卫生出版社，侵删

只看一遍视频一时间消化不良？临时抱佛脚来不及看视频？别急！下面小八就手把手带你盘清楚~

操作前准备

核对患者信息，与患者交流，评价神志状况。

向患者告知三腔二囊管操作的目的、操作的过程，可能的风险，告知需要配合的事项，签署知情同意书。

测量血压、脉搏、呼吸。

戴好帽子、口罩，确保头发、鼻孔不外露。洗手，戴手套。

物品准备

除了三腔二囊管外，还需准备如下物品：

检查三腔二囊管

检查导管腔是否通畅，气囊胶皮是否老化。

分别标记出三个腔的通道，进行长度标记。

助手协助为气囊注气ml，食管气囊注气ml。

检查气囊注气后外观是否匀称，并将气囊放入水中，检查气囊是否漏气。助手协助测量气囊压力。

用注射器将囊内气体完全抽尽，术者用血管钳夹闭导管。

插管

术者持三腔二囊管标记置管深度。

患者取平卧位，头偏向一侧，也可取侧卧位。

询问患者是否有鼻腔手术史。持手电筒检查鼻腔，观察鼻中隔有无偏曲，黏膜有无受损。

棉签蘸液体石蜡，润滑一侧鼻孔。

铺治疗巾。

术者拿取纱布，蘸液体石蜡，将三腔二囊管的前60cm，大约从管前段、气囊段，至患者鼻腔段充分润滑。

将三腔二囊管从润滑的鼻孔插入，进入深度约12-15cm时，助手用压舌板检查口腔，观察三腔二囊管有无反折。

插管达咽喉部时嘱患者做吞咽动作。

当插入65cm处，助手用50ml注射器抽吸胃管，见血性胃内容物时，提示管头端已达胃内。

注气和固定

助手用另一50ml注射器向胃气囊内注射ml空气，使胃气囊膨胀。注气后，用血管钳夹闭管口。

助手协助用血压计测定囊内压力。通常，胃气囊压力建议保持在40-50mmHg，食管气囊压力建议在35-45mmHg。

再用止血钳将胃气囊管口夹住，以防气体外漏。

将三腔二囊管向外牵引，感到有中等阻力时，提示胃气囊已压在胃底部。

用胶带将三腔二囊管固定在患者面部。

也可用牵引绳牵拉0.5kg生理盐水瓶，悬挂于床尾的牵引架上。

将胃管腔连接于胃肠减压引流瓶，观察出血是否停止。

若胃气囊压迫不能有效止血，则进行食管气囊注气。

助手向食管气囊内注射ml空气。术者用止血钳将食管气囊的管口夹住，以防气体外漏。

助手用血压计测定囊内压力。

放气

首个24h可不放气，此后每隔12h放气15-30min，避免压迫过久引起黏膜糜烂。

放气前患者先口服石蜡油20ml。

顺序：放松牵引→放食管囊气体→放胃囊内气体。

放气时，松开气囊管口的止血钳，使其自然缓慢放气。

此外，放气同时可以适当抽吸胃内容物以了解是否有再出血情况。

拔管

三腔二囊管放置时间一般为3-5天。

出血停止后，气囊放气观察24h，无出血后方可拔管。

拔管时，患者先口服液体石蜡20ml。

助手用注射器抽尽囊中气体。先放食管囊气体，后放胃囊内气体。

术者然后缓缓拔出三腔二囊管。

善后

术后向患者详细告知注意事项。

再次测量血压、脉搏。

03

如果你是大夫……

在一个真实场景中使用三腔二囊管，我们还需要注意哪些问题呢？首先，不难想象我们需要注意患者的护理和监测。其次，以下这些并发症也是需要考虑的重要因素。

呼吸困难

主要原因：

插管深度不够，胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气；

由于胃囊漏气/胃囊充气不足/患者剧烈恶心呕吐导致胃囊破裂，三腔二囊管受到牵引而滑出，食道囊压迫咽喉部或气管。

临床表现：

呼吸费力，重症患者出现三凹征；

可闻高调吸气性哮鸣音。

预防与处理：

插管前量好长度，插入足够长度后，将胃囊充气再慢慢往后拉，直到有阻力感为止；

如为插管深度不够出现呼吸困难，立即将气囊放气；

如为食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息，立即剪断导管，放气拔管，解除堵塞（注意：交班需备好应急用剪刀！）

如为胃囊充气不足引起外滑，致使食道囊压迫咽喉部或气管，应将囊内气体放尽，将管送入胃内足够长度，再重新充气。

上消化道粘膜损伤

主要原因：

患者紧张、不合作；

操作者技术欠熟练，动作粗暴或反复插管。

临床表现：

患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适；

胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等；

鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀，严重时从鼻腔流出血液或血凝块。

预防与处理：

耐心解释指导，争取患者配合。

对于烦躁不合作者，可适当使用镇静剂。

插管前用液体石蜡油充分润滑，操作时动作尽量轻柔，争取一次插管成功。

发生食管粘膜损伤者，予以禁食，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。

食管穿孔

主要原因：

患者不合作或操作不当导致三腔二囊管刺破食管；

压迫时间过长、压力过大，造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔。

临床表现：

置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难，未抽出血性液体；

置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰，继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状；

胸部X线检查可确诊。

预防与处理：

争取患者配合，操作轻柔敏捷；

定时放气（初期每12~24h放气1次，时间15~30min）。

气囊漏气、破裂

主要原因：

三腔二囊管本身质量问题和操作不当；

插管时间过长，气囊长时间受胃酸腐蚀老化；

注气速度过快。

临床表现：

插管注气4h后复测气囊压力明显降低，严重者三腔二囊管滑出；

出血情况未得到控制；

可能听到爆破声。

预防与处理：

插管前检查三腔二囊管的气囊的质量，并熟练掌握注气量；

若确定胃囊破裂，而出血已控制，可按常规方法拔管；

若确定胃囊破裂，而出血已基本控制，可暂将三腔二囊管作为胃管使用；

若确定胃囊破裂，而出血未能控制，需立即拔管，更管重插或改用其他抢救方法。

心跳骤停

主要原因：

胃囊嵌顿在贲门或食管下端，通过胃迷走反射而引起心律失常；

三腔二囊管滑到食管下段挤压心脏。

临床表现：

插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏；

严重者出现心跳骤停。

预防与处理：

插管到足够深度；

出现相关症状时，立即调整三腔二囊管的位置；

如出现心跳骤停，立即剪断三腔二囊管放出气体，开放气道，使用肾上腺素、阿托品等药物，必要时实施人工呼吸和心脏按压。

04

如果你是考生……

在应对考试时，需要注意的点自然有所不同啦。下面这份评分标准送给广大考生，大家可以自行对照多多练习哦~

放置三腔二囊管（本题13分）

为食管胃底静脉曲张破裂出血入院的病人进行胃底食道下段止血而放置三腔二囊管,在医学模型上实施。

1、操作前准备：

（1）询问患者是否有严重冠心病、高血压和心力衰竭，向患者家属解释操作目的和配合方法（0.5分）。

（2）戴好帽子、口罩、头发、鼻孔不外露，洗手（1分），戴手套（1分）；检查患者鼻腔，用湿棉签清洗鼻孔（1分）。

2、器械、材料准备：

（1）准备三腔二囊管、50毫升注射器、血管钳3把、石蜡油、无菌纱布、胶布、沙袋或盐水瓶等（缺项即扣1分）。

（2）检查三腔二囊管有无漏气（1分），充气后气囊是否偏移以及通畅程度（1分）。

（3）抽尽双囊中的气体，涂抹石蜡油（1分）。

3、插管及固定操作：

插管及固定操作：铺好治疗巾（1分）

（1）将三腔二囊管前端自患者一侧鼻腔插入，到达咽部时嘱患者吞咽配合，直至50~65厘米处（1分）。

（2）用注射器向胃囊注入空气~毫升（1分），使胃囊充气，充足气后随即用血管钳将此管腔钳闭（0.5分）。然后将三腔二囊管向外牵引，压迫于胃底。适度拉紧三腔二囊管（0.5分）。

（3）在三腔二囊管末端系上牵引绳，再以0.5公斤重的沙袋（或一个盐水瓶）通过滑车固定于床头架上牵引（1分）。

（4）经观察仍未能止血者，再向食管囊内注入空气~毫升（0.5分），充足气后随即钳闭此管腔。

在操作中，应当注意无菌观念，严格执行穿手术衣、戴手套的规范操作。可以边做边说，表述自身情况和应有的准备工作，尽量多踩得分点。为了操作的方便，还可提前摘掉手表、听诊器等「披挂」，轻装上阵。说到底，考核反映的是你真实的掌握情况，只要多多练习，自信大方，做到像真实情境一样操作，相信你也一定没问题！

05

领导有话说

领导领导，说了这么多，都年了我们到底为什么要学三腔二囊管的使用呀？

作为一个“古老”的上消化道出血止血手段，在消化内镜技术日益成熟的现在，三腔二囊管的使用在临床轮转中已经很少碰到。

但拥有一些基础的了解，对于日后如果万一遇到在设备条件不足（万一有幸下沉基层或者援外啥的）或者特定条件下无法接受消化内镜或其他止血措施的患者时，也能提供另一条的思路和选项。

需要注意的是，了解其局限性、可能出现的并发症和应急处理，与了解如何使用它一样的重要。

作者：凡拉明蓝

审阅：医院消化内科杨莹韵主治医师

编辑：凡拉明蓝

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