如鱼得水middot第35期老有可为

时间:2022-6-12来源:疾病症状 作者:佚名 点击:

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于嘉

医学博士,医院神经外科中国卒中学会复合介入神经外科分会委员中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委陕西省卒中学会神经介入分会副主委西安医学会神经介入分会副主委

第35期

中年患者,53岁,女性,体检行核磁共振和CT检查发现基底动脉尖动脉瘤,为求进一步治疗来院就诊。

造影提示基底动脉尖动脉瘤,大小约5.98mm×3.93mm,宽颈,累及双侧大脑后动脉,右侧偏多;右侧后交通起始部动脉瘤样扩张,有突出囊泡,左侧后交通动脉显影欠佳。

手术适应症:

1.患者年龄<<70岁;

2.基底动脉尖和后交通动脉起始部都是动脉瘤容易破裂出血的部位;

3.基底动脉尖动脉瘤大小超过5mm。

(基底动脉尖动脉瘤一期治疗,术中保护右侧大脑后动脉;右侧后交通动脉瘤二期再说,首先保证右侧大脑后动脉供血良好)

手术预案:

开环支架NeuroformEZ植入右侧大脑后动脉,瘤颈处略做推挤,单支架辅助栓塞;右侧后交通动脉瘤二期栓塞只需要单支架保护颈内动脉床突上段即可。

(NeuroformAtlas更适合,释放导管更细更软,到位更容易,可惜……)

手术难点:

椎动脉颈段很迂曲,微导丝、微导管张力调控困难;瘤颈累及右侧P1较多,大脑后动脉走行和基底动脉呈锐角,微导丝、微导管超选存在难度;EZ的释放导管更粗更硬,到位更难,可能要用栓塞导管交换。

第一位术者操作不顺,没有及时保存,此处图片视频略去很多,文字版补上。

过程如下:

XT-27导管60°塑弯,在2m款Synchro2微导丝引导下磕磕绊绊到达基底动脉尖,经历了反复塑形、调整微导丝尝试通过动脉瘤进入右侧大脑后动脉时发生了微导丝断裂,不上台不行了,抓紧救场?

好在微导丝断端尾部还在微导管内,再上一根Asahi微导丝稍用力顶在微导管内末端,确认Asahi头端和Synchro2尾部断端已卡住,轻轻回拉XT-27将系统全部撤出,救场完成第一步。

重上一根新Synchro23m款大跨度塑弯,将Echelon-10微导管塑成略大跨度猪尾,刚好可以搭在右侧大脑后动脉开口,微导丝重塑成小跨度90°弯,顺利进入右侧大脑后动脉远端,交换XT-27到位,救场第二步完成。

将Echelon-10重新小单弯塑形顺利进入动脉瘤指向右侧,首圈TargetSOFT5mm×15cm部分填塞,释放NeuroformEZ,过瘤颈时适当轻推形成“穹窿”保护载瘤动脉,圈继续填塞尽量避开左侧大脑后动脉起始部,造影提示成篮效果良好,双侧大脑后动脉通畅。

余下的工作保持一个原则:圈尽量靠上靠右,不累及双侧大脑后动脉,继续填塞Target4mm×6cm、3mm×8cm、3mm×6cm、2mm×6cm。

正侧位造影提示动脉瘤近完全栓塞,双侧大脑后动脉通畅良好,打完收工,救场最后一步完成。

小结

1.第二次碰到微导丝断裂,又是非一体化成型的Synchro系列,反复塑形和过度旋转可能是诱因,好在微导丝断端尾部还在微导管内,果断应用Asahi在微导管内末端顶着楔形卡住断裂微导丝将其取出;

2.Synchro系列微导丝的操控性和支撑性是强项,塑弯保持能力弱和非一体化设计容易断裂是短板;相比之下,Asahi微导丝的超选性和柔顺性不错,尤其是细小甚至反角的分支,但是优点即缺点,通过主干血管时很容易挂住小分支和过于顺滑不易掌控的缺点很明显;Traxcess微导丝的性能介于二者之间比较平均;

3.宽颈动脉瘤超选载瘤动脉远端往往是对微导丝和微导管塑形、性能以及配合操控的综合考量,有时真的是“工欲善其事,必先利其器”,充分了解材料优缺点并扬长避短才能很顺利地解决问题做好工作。

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