好文推荐大脑中动脉供血区急性缺血性

大脑中动脉供血区急性缺血性脑卒中患者的脑血管储备能力

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严芳，郑赟赟，张文波，王宇卉*

(上医院神经内科，上海)

摘要：目的评估大脑中动脉(MCA)供血区急性缺血性脑卒中患者脑血管储备(CVR)能力，分析CVR与神经功能改善的相关性。方法50例MCA供血区急性缺血性脑卒中患者，在吸入5%二氧化碳(CO2)前后，分别进行CT灌注成像(CTPI)检查。在基底节区、放射冠区及半卵圆中心层面选择感兴趣区(ROI)，测量ROI血流动力学指标如相对脑血流量(rCBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)及达峰时间(TTP)；以健侧为正常对照，分析患侧MCA供血区的血流动力学指标变化；计算CVR，分析患侧CVR与美国国立卫生研究院脑中量表(NIHSS)评分减分值的相关性。结果基础态下，与健侧相比，受试者患侧rCBF显著降低(P＜0.01)，CBV略增高(P＜0.05)，MTT与TTP均明显延长(P＜0.01)。5%CO2激发后，根据患侧rCBF的变化，将CVR分为3型：激发后rCBF增高(28例)、rCBF变化不明显(8例)、rCBF降低(14例)。患侧CVR与第14d的NIHSS评分减分值呈等级正相关(r＝0.58，P＜0.05)。结论MCA供血区急性缺血性脑卒中患者存在脑灌注异常，CVR与神经功能改善呈正相关。

关键词：急性缺血性脑卒中；大脑中动脉供血区；CT灌注成像；CO2吸入试验；脑血管储备；神经功能

以下内容为节选

缺血性脑卒中患者的临床表现因梗死部位及梗死类型不同而各异。临床上，梗死面积及梗死部位相似的患者，其临床表现及预后差异颇大；部分梗死面积较大的患者，其临床表现反而较轻；然而某些颅内血管严重狭窄患者，却并无缺血性脑卒中表现。究其原因，可能与多种因素有关，其中患者的脑血管储备(CVR)能力可能起到重要作用[1-3]。CVR是指在生理或病理刺激作用下，脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩维持脑血流正常稳定的能力。本研究通过二氧化碳(CO2)吸入试验结合CT灌注成像(CTPI)评估急性缺血性脑卒中患者脑血流动力学改变，以探讨CVR对其预后的影响。

1资料与方法

1.1病例选择

受试对象为年7月至年6月期间入住我院神经内科的大脑中动脉供血区急性缺血性脑卒中患者，共50例。患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑卒中的诊断标准[4]，经脑部电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)证实，并满足以下入组标准：①年龄≥18岁，发病72h内；②头颅CT排除脑出血；③无明显意识障碍，能够配合完成检查。排除标准：①既往有脑出血、脑肿瘤、脑外伤及其他脑部病变史；②严重心功能不全、慢性肝肾疾病；③过敏体质；④妊娠或哺乳期妇女。医院伦理委员会批准并获得患者或家属知情同意。

1.2方法

1.2.1神经系统功能评估

在入院当天及入院后第14d时采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)对所有入选患者进行神经功能评分，计算患者的NIHSS减分值。

1.2.2脑血管储备能力检查

所有受试者进行CTPI(东芝排CT"AquilionONE")检查2次。

数据采集与分析：将扫描得到的原始数据共19个数据包传至Vitrea图像处理工作站(Version6.0，VitalImages公司，Minnetonka，MN)进行处理。灌注参数图由灌注软件自动生成，包括：相对脑血流量(rCBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)以及延迟时间。由一位有经验的神经放射医生在基底节区、放射冠区及半卵圆中心层面选择感兴趣区(ROI)，取平均值；然后用镜像方法将同样大小的ROI放置在对侧皮质区，取平均值。

1.2.3脑血管储备能力的评估

依照Eicker等[6]制定的标准，分别计算双侧大脑中动脉(MCA)供血区的CVR，CVR＝(CO2吸入后rCBF－CO2吸入前rCBF)/CO2吸入前rCBF×%。

1.3统计学分析

采用SPSS18.0软件进行统计学处理。计量资料行正态性检验后，对于符合正态分布方差齐的资料，应用配对t检验比较基础态、激发态患侧与健侧对等部位脑灌注血流动力学参数rCBF、CBV、MTT和TTP的变化；采用斯皮尔曼等级相关分析CVR与NIHSS评分减分值的相关性。以P＜0.05为差异具有分统计学意义。

2结果

2.1一般资料

受试者共50例，男34例，女16例，年龄50～83岁，平均(65.27±15.79)岁。NIHSS评分1～18分，平均(4.7±6.5)分。

2.2基础态与激发态患侧与健侧脑血流量变化

受试者基础态与激发态患侧与健侧的rCBF变化见表1。与健侧相比，患侧基础态与激发态rCBF均显著降低(P＜0.01)；激发后患侧与健侧rCBF均有不同程度增加，患侧增幅为-18.74%～26.32%，健侧增幅为11.74%～38.32%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.3基础态与激发态患侧与健侧脑血容量变化

受试者基础态与激发态患侧与健侧的CBV变化见表2。与健侧相比，患侧基础态(P＜0.05)与激发态(P＞0.05)CBV均略高；激发后患侧CBV无明显变化，增幅为-22.48%～23.24%(P＞0.05)，而健侧均值显著增加，增幅为-10.47%～20.39%(P＜0.05)。

2.4基础态与激发态患侧与健侧平均通过时间变化

受试者基础态与激发态患侧与健侧的MTT变化见表3。与健侧相比，患侧基础态与激发态MTT均延长，差异具有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)；激发后患侧与健侧MTT都有所延长，但差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.5基础态与激发态患侧与健侧达峰时间变化

受试者基础态与激发态患侧与健侧的TTP变化见表4。与健侧相比，患侧基础态与激发态TTP均延长，差异具有统计学意义(P＜0.01)；激发后患侧及健侧TTP都有所延长，患侧增幅为-11.16%～25.27%，健侧增幅为-8.58%～21.72%，差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

2.6基础态CT灌注成像检查各项指标的综合变化

50例患者中，6例患侧基础态CTPI值各项指标与健侧无明显差异，其余44例表现为四种不同类型的CTPI异常：Ⅰ型，rCBF和CBV正常，但TTP延长(8例)；Ⅱ型，rCBF和CBV升高，TTP延长(15例)；Ⅲ型，rCBF和CBV降低，TTP延长(10例)；Ⅳ型，rCBF降低，CBV升高，TTP延长(11例)。Ⅲ、Ⅳ型患者临床症状更重，经CT随访或MRI检查脑梗死体积相对较大。

2.7患侧脑血管储备能力与神经功能恢复状况的关联

根据5%CO2血管扩张激发后患侧rCBF的变化，将CVR分为3型：Ⅰ型28例,激发后rCBF增高，变化范围为6.15%～26.32%；Ⅱ型8例，激发后rCBF变化不明显；Ⅲ型14例，激发后rCBF降低，变化范围为-18.74%～-3.49%。入院时NIHSS评分为1～18分，平均(4.7±6.5)分，住院第14dNIHSS评分为0～18分，平均(2.3±7.1)分，NIHSS减分值为0～13，用斯皮尔曼等级相关分析结果显示，患者患侧CVR与第14d的NIHSS评分减分值呈等级正相关(r＝0.58，P＜0.05)。

3讨论

CVR又称脑血流储备、脑血液动力学储备、脑灌注储备、脑循环储备等，是指在生理或病理刺激作用下，脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩(Bayliss效应)维持脑血流正常稳定的能力。CVR的能力与缺血性脑卒中的发生及预后关系密切，CVR受损是脑卒中的独立危险因素[1-3]。颈内动脉(ICA)狭窄患者的脑灌注量和侧支循环状态与缺血性脑卒中的发生密切相关，ICA快速闭塞的患者，即使没有明显的神经功能损害，也可能存在CVR能力的明显下降。严重ICA狭窄患者，如果CVR良好，可以不出现临床症状，但如有CVR受损，则脑卒中的风险明显增加[7-9]。CVR能力的检测对脑卒中的早期诊断、临床治疗方案确定以及预后和疗效评价均具有重要意义[10-12]。

本试验尚存在一些不足之处，如CO2吸入需要患者积极配合，受试者样本相对较小，在缺血性脑卒中发病后不同时间点进行检查，均有可能对结果产生一定的影响，有必要进行多中心、大样本研究，进一步明确CVR能力评估对指导治疗决策、预后判断乃至复发风险预测的价值。

4结论

本研究通过CO2吸入试验结合CTPI，证实MCA供血区急性缺血性脑卒中患者存在脑灌注异常，TTP是脑缺血后血流动力学变化最敏感的指标，CVR与神经功能改善呈正相关，CVR能力有助于患者的神经功能恢复。

作者简介：严芳，主治医师，研究方向：脑血管病。

通信作者：王宇卉，科主任，主任医师，研究方向：脑血管病及其他神经疾病。

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长按







































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