物华天宝middot第48期破裂后交

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第48期

作者：张亮*张义森刘爱华

宋立刚葛慧剑

单位：医院

（*河医院）

通讯作者刘爱华；张宝瑞协助整理

病情简介

患者，男，54岁主诉：头痛、头晕伴恶心、呕吐2天。现病史：2天前患者无诱因出现头痛不适，以前额及头顶部闷胀痛为主；并有头部晕沉不适，伴恶心呕吐，为胃部内容物；无意识障碍及肢体抽搐等症状（未予治疗）；完善头颅CT（-05-1外院）蛛网膜下腔出血，给予药物治疗；完善头颈CTA（-05-2医院）左侧颈内动脉后交通动脉瘤；现为进一步治疗以“颅内动脉瘤”入我院。既往史：1年前患“高血压”，最高/mmHg，间断服用控制血压药物（氨氯地平片），否认冠心病、糖尿病史。个人史：偶尔吸烟及饮酒体格检查：血压/87mmHg，心肺腹未见明显异常。神经科查体：神志清楚，言语基本清晰流利，双侧瞳孔圆型，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢体肌力5级，腱反射对称引出，感觉、共济查体未见异常，颈亢进（+），双侧Babinski征（-）。辅助检查

血常规、血生化、凝血四项未见明显异常

心电图、胸片未见明显异常

新冠肺炎筛查合格术前影像学检查

图1医院头颅CT

图2医院头颅CTA

术前诊断1、颅内动脉瘤（左侧颈内动脉后交通段）

2、高血压

手术指征1、患者蛛网膜下腔出血2、颅内动脉瘤再次破裂风险较大

3、头颅影像学支持

手术风险

路径迂曲，动脉夹层，栓塞过程中动脉瘤破裂

急性、亚急性支架内血栓形成

穿支动脉闭塞

动脉瘤栓塞后占位效应

手术材料

导引导管（Codman6FEnvoy）

微导丝（Synchro0.in＊cm）

弹簧圈微导管（Echelon--10）

支架微导管（ProwlerSelectPlus）

手术过程

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F造影导管（MPDCodman）行脑动脉造影，左侧颈内动脉后交通动脉瘤呈分叶状两个动脉瘤，撤出造影导管；经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman66FEnvoy）到达左侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro0.in＊cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达左侧大脑中动脉M1段（备用），退出微导丝。微导丝（Synchro0.in＊cm）带领弹簧圈微导管（Echelon--10）到达左侧后交通动脉瘤内，退出微导丝。多角度投射下经弹簧圈微导管依次对分叶状两个动脉瘤填入弹簧圈数枚，间断造影确保左侧颈内动脉及远端血流通畅，左侧颈内动脉造影确认:左侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅，考虑患者蛛网膜下腔出血急性期，暂时未给予支架辅助置入，手术结束。

图3术中造影可见患者左侧后交通动脉瘤为两个，呈分叶状

图4将弹簧圈微导管塑性后先到达左侧后交通动脉瘤内较小动脉瘤，并经微导管弹簧圈栓塞瘤颈

图5待较小动脉瘤填塞满意后，将微导管超选到达左侧后交通动脉瘤内较大动脉瘤进行栓塞，注意动脉瘤瘤颈的栓塞

图6多角度在空白路途下栓塞动脉瘤，造影显示瘤体栓塞完全

图7术后造影，左侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅

术者思考：急性期颅内分叶状动脉瘤与形态规则的单囊状动脉瘤相比，治疗起来更加困难，手术风险更大:由于动脉瘤的瘤壁较薄且多凹凸不平，瘤壁细胞凋亡的水平较高，术中栓塞弹簧圈的过程中，弹簧圈穿破动脉瘤壁导致动脉瘤破裂引起颅内出血的风险大；同时术中栓塞分叶状动脉瘤前，要对动脉瘤形态多方位观察。栓塞前造影和重建所获得的动脉瘤及载瘤动脉资料，一定要详细、多角度地测量各个分叶的数据，谨慎选择各种型号和尺寸的弹簧圈，对多个分叶可拟定合理的拆分或组合方案进行栓塞。该病例在两个分叶动脉瘤均致密填塞后显示载瘤动脉通畅，考虑动脉瘤急性期暂未给予支架辅助置入。

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

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