中西医结合治疗急性肺动脉栓塞

刘鹏程 陈在中 杜端明 杨伟洪 江锦赵 2005-12-13 13:05:27 中华中西医杂志 2004年8月第5卷第16期

    【摘要】 目的 评价中西医结合治疗急性肺动脉栓塞的临床价值及其安全性。方法 对11例急性肺动脉栓塞病人采用下腔静脉滤过器置放、溶栓、复方丹参静脉滴注、抗凝治疗相结合的方法进行治疗，以临床症状和胸片的病灶变化判断其疗效。结果 所有病人临床症状缓解，胸片示病灶消失或明显缩小。无一例严重并发症。结论 采用中西医结合的方法治疗急性肺动脉栓塞是一种安全、效果好的方法，可改善其疗效。

   

    急性肺动脉栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。由于其发病率高，易漏诊及误诊，因此是国内外重要的医疗问题之一。我院自2000年9月～2002年10月，采用中西医结合治疗急性肺动脉栓塞11例，取得显著疗效，现总结报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组病例11例，男9例，女2例，年龄31～72岁，平均51.5岁。11例病人中3例因反复发作胸痛、胸闷3个月余，急性加重并伴呼吸困难数小时而入院，8例因突发胸痛、胸闷，呼吸困难而就诊，其中3例出现明显紫绀。11例病人X线检查示肺内实质性病变6例（其中2例结合下肢静脉血栓病史诊断为肺栓塞，4例诊断为肺部感染），肺部淤血2例，另3例肺内未见明显异常。3例病人行CT检查发现肺内病变，诊断为肺栓塞2例，肺内感染1例。所有病人均行ECT检查，示肺内肺叶、肺段通气与血流灌注不匹配，诊断为肺栓塞。11例病人中4例彩色多普勒超声检查发现左下肢髂总、髂外静脉、股静脉血栓形成，6例有高血压病3级合并冠心病（其中1例彩色多普勒超声检查发现左下肢髂总、髂外静脉狭窄），1例有肾病综合征。所有病人化验和心电监护均显示血氧饱和度降低，血氧分压下降。

    1.2 方法 对4例下肢静脉血栓合并肺动脉栓塞的病人在明确诊断后均绝对卧床休息，进行心电监护，观察生命体征，同时紧急行下腔静脉滤过器置放手术，以防止血栓脱落再栓塞。其中1例病人诊断明确后由于经济原因而未立即行下腔静脉滤过器置放手术，卧床休息治疗期间再次出现急性胸痛、呼吸困难而行下腔静脉滤过器置放手术。在滤过器置放后先进行溶栓治疗。冲击治疗:在首2h内注如入尿激酶40～60万IU，第2、3天各冲击治疗一次;维持治疗:以2～4万IU/h的速度持续注入尿激酶进行治疗，维持3天。对诊断肺部感染和肺淤血的病人进行针对性的抗感染治疗和强心治疗。所有病人在明确肺栓塞诊断后采用中药复方丹参经静脉治疗:经静脉持续滴注复方丹参注射液40～60ml进行扩张血管、改善微循环治疗，持续1周时间。抗凝治疗:所有病人明确诊断后先静脉推注肝素6250U进行肝素化，然后利用肝素500～700U/h持续静脉滴注，持续24h，维持3天。肝素治疗的第3天加用华法令和阿司匹林口服治疗，使其APTT延长1.5～2.0倍，血小板聚集功能减弱。

    2 结果

    诊断为肺部感染和肺淤血的病人在抗感染治疗和强心治疗后症状略有缓解，但仍有明显胸痛、呼吸困难。所有病人在进行溶栓、抗凝治疗结合复方丹参液滴注治疗后，症状明显好转。胸痛减轻，呼吸困难消失，血氧饱和度升高达100%，3例紫绀病人紫绀症状消失。6例胸片示实质性病变病人，治疗后病灶消失3例，明显缩小3例。2例肺淤血病人胸片检查恢复正常。4例合并下肢静脉血栓病人，下肢静脉恢复通畅。所有病人治愈出院，无一例出现出血等严重并发症。

    3 讨论

    3.1 肺动脉栓塞原因分析 急性肺动脉栓塞是一种危险性极高的临床综合征，其发病率高，未经治疗死亡率高达20%～30% ［1］  ，仅次于肿瘤和心肌梗死 ［2］  。而在国内由于临床医师对其警惕性不高，易误诊、漏诊。肺动脉栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓，约占所有病人的75%～90%，但在临床仅有10%的病人可通过病史和检查发现下肢静脉血栓。而其他可能来源的栓子包括手术后、肥胖、高龄、心脏病等引起的静脉内或心内形成的血栓。

    本组11例病人中，6例有高血压合并冠心病，由于血脂升高，血液粘滞度增加，血流速度减慢而易于形成血栓，其中1例合并下肢静脉狭窄，更易形成下肢静脉血栓。4例急性下肢静脉血栓病人中1例是由于眼外伤后长期卧床所致，1例由于巨大子宫肌瘤压迫髂总静脉致静脉血栓形成，2例是由于下肢静脉炎反复发作，受到寒冷等因素刺激后致下肢静脉急性血栓形成。1例病人由于肾病综合征后出现低蛋白血症，胸水、腹水，血容量下降，血液粘滞度增加后出现肺动脉栓塞。这些病人由于各种原因所致血液粘滞度增加，血液处于高凝状态，同时由于静脉血流缓慢，而容易形成血栓。我们认为对于各种有可能引起血液粘滞度增加、血液浓缩、血流速度减慢的疾病应引起足够重视，可适当给予丹参或阿司匹林等药物进行治疗，改善血流动力学状态，预防静脉血栓形成，从而预防严重肺动脉栓塞的发生。

    3.2 中药丹参在肺动脉栓塞中的应用 静脉血栓合并肺动脉栓塞中医辨证为痰瘀互结、闭阻肺络，属中医“脉痹”范畴，其主要病机为血瘀，由血瘀脉络，壅塞不通，营血回流受阻所致。病人发生急性肺动脉栓塞后，出现急性反应，由于肺血管床的横截面积减少，病人血液动力学不稳定。大块或广泛肺动脉栓塞可引起急性肺心病、急性右心衰竭，甚至猝死，而小的肺动脉栓塞可出现呼吸循环障碍、肺梗死。因此病人出现急性肺动脉栓塞时，需紧急进行降低肺循环阻力，改善肺通气等治疗，同时进行溶栓、抗凝治疗。中药丹参性微温，入心、肝经，具活血祛瘀，安神宁心，排脓，止痛功效 ［3］  。提取丹参有效成分制成的复方丹参既具有扩张血管、改善微循环的作用，又具有降低血液粘滞度、减少血小板聚集、抑制血液凝固、促进纤溶、改善血液流变性的作用。应用于肺动脉栓塞病人，既可以扩张肺小血 管，改善肺动脉末梢循环，又可以降低血液粘滞度，加速血流速度，使血脉通畅，防止血栓的进一步形成，并促进现存血栓吸收溶解，加强侧支循环的形成，从而增加肺血管床的横截面积，预防并治疗肺心病、急性右心衰等严重并发症。

    3.3 下腔静脉滤过器在肺动脉栓塞中的应用 肺动脉栓塞的栓子大多来源于下肢静脉血栓，本组11例病人有明确栓子来源的均为下肢静脉血栓，而且病情严重，均有呼吸困难，2例出现严重紫绀。其中2例病人多次出现急性胸痛，因病情较轻、医生不重视而被误诊，致出现严重肺动脉栓塞，因此如何预防肺动脉栓塞的再次发生而出现的严重病情在临床非常重要。多数学者认为在下肢深静脉血栓形成明确诊断后，对于急性或慢性期急性加重，经造影证实为长段、游离的下肢深静脉血栓，应尽快放置下腔静脉滤器，以预防致死性肺栓塞的发生 ［4］  。我们采用下腔静脉滤过器置放术，取得显著效果。在下腔静脉置放滤过器后进行溶栓治疗，可预防治疗过程中脱落血栓的肺动脉栓塞，溶栓药可达到有效治疗剂量，使下肢静脉血栓溶解，恢复通畅。本组4例病人随访均未再次出现肺动脉栓塞，下肢静脉均恢复通畅。

    我们认为对于手术后、肥胖、高龄、心脏病等各种有可能发生血流动力学变化的肺动脉栓塞高危病人应引起足够重视，提高肺动脉栓塞的诊断率。采用中西医结合的方法，利用丹参结合溶栓、抗凝治疗，可改善其疗效，减少治疗并发症的发生。对于明确诊断下肢静脉血栓的肺动脉栓塞病人，进行下腔静脉滤过器置放术，可有效预防再次发生肺动脉栓塞等严重并发症，提高肺动脉栓塞和下肢静脉血栓的治疗疗效。

 

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