柳暗花明middot第91期颅内动脉

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第91期

例4，男，45岁，因健康体检发现颅内动脉瘤于年2月日收入院，查体无阳性体征。CTA示左侧大脑中动脉M1段动脉瘤。于年2月7日行DSA+介入治疗。详见以前推文中的例2：

柳暗花明·第42期

三微管栓塞颅内动脉瘤

年8月9日（术后半年）复查DSA显示动脉瘤复发。左图为术后即刻的左颈内动脉工作位（右斜18°+瓦21°）造影和蒙片，显示左侧大脑中动脉M1段梭形动脉瘤完全闭塞，EnterPrise支架（4.5-7）成功重建载瘤动脉，瘤腔内弹簧圈铸型致密。Raymond-Roy分级法原本用于描述囊状动脉瘤的栓塞结果，但引申到梭形动脉瘤亦无不可，该动脉瘤术后即刻造影结果完全可以描述为RRCⅠ级。右图为术后半年复查的左颈内动脉工作位（右斜25°+瓦12°）造影和蒙片，可见弹簧圈压缩，瘤腔开放，RRCⅢ级，FACEⅡa级（仍属于原位复发）：

年8月11日再次栓塞：

6FCOOK长鞘+Navien中间导管同轴进入左颈内动脉；

工作位路图下，两根Echelon-10微导管，一根直头，一根头端塑成C形，分别在ASAHI-14微导丝引导下穿越首次手术所置支架的网眼超选入残腔远侧半；

经双微管交替依次填入9枚弹簧圈（QC-5-20-HELIX，QC-5-20-HELIX，PC-4-12-D，MicroPlex10--10-HelicalSoft，MicroPlex10--10-HelicalSoft，QC--8-D，QC--8-D，QC-2-8-HELIX，QC-2-8-HELIX）；

直头Echelon-10撤离；

C形头Echelon-10重新定位，在ASAHI-14微导丝引导下穿越支架近心端网眼超选入残腔近侧半；

ProwlerPlus支架导管在ASAHI-14微导丝引导下通过第一枚支架内腔超选入左侧大脑中动脉M2段：

经ProwlerPlus送入第二枚支架（Enterprise4.5-28），重叠释放于第一枚支架内；经C形头Echelon-10向残腔近心角送入最后一枚弹簧圈（QC-2-8-HELIX）；术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全闭塞，RRCⅠ级，载瘤动脉畅通：

年2月1日（第二次栓塞术后半年）复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤完全闭塞，无复发，RRCⅠ级，FACEⅠa级：

年1月16日（第二次栓塞术后29个月）再次复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉重塑显然更加完美，RRCⅠ级，FACEⅠa级：

讨论：本例为大型梭形动脉瘤，偏心性囊状膨出，瘤体8.54mm×14.5mm，颈宽15.5mm。实际上瘤体包绕大脑中动脉M1段全周，并不存在真正的瘤颈。患者首次就诊时间在年初，当时进口Pipeline密网支架国内断档，国产Tubridge支架尚未上市，因此普通支架辅助弹簧圈技术是唯一选择。首次手术除了应用长支架重建载瘤动脉以外，还应用到复杂的三微导管技术，其目的是实现瘤腔的致密、均匀栓塞，不留死角。虽然首次手术费尽匠心、不遗余力达到了RRCⅠ级的栓塞结果，但还是没能避免术后半年即显著复发的结局。好在经过第二次手术的查漏补缺，并再置一枚支架加强血流导向作用，终于实现了动脉瘤的完美愈合。假设最初患者获得了密网支架治疗，或能摆脱复发和再治疗的命运，但密网支架所带来的围手术期穿支事件以及对载瘤动脉主干和穿支的远期影响仍然是需要警惕的。

例5，男，0岁，因阵发性头痛7天于年10月28日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑CT（年10月22日）和MRI（年10月2日）示中脑右前方占位，考虑动脉瘤：

年11月8日行DSA，左椎动脉造影示基底动脉上段大动脉瘤，突向右侧，瘤体1.4cm×1.75cm，颈宽1.25cm：

年11月18日行支架结合双微导管技术栓塞。6F导引导管送入左椎动脉，工作位（左斜42°+汤11°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14微导丝引导下越过动脉瘤超选入左侧大脑后动脉P2段；Echelon-10微导管（45°预塑形）在Traxcess-14微导丝引导下超选入瘤腔上部，向瘤内送入2枚弹簧圈（MicroPlex18-16-9-Complex，MicroPlex18-16-9-Complex）；经ProwlerPlus送入Enterprise支架（4.5-7），跨瘤颈释放于左侧大脑后动脉P1段-基底动脉内：

撤出支架输送系统；另一根Echelon-14微导管（头端塑成C形）在Traxcess-14微导丝引导下穿越支架网眼超选入瘤腔下部；经Echelon-10和Echelon-14两根微导管交替依次填入19枚弹簧圈：

术后左椎动脉工作位和正位（汤21°）造影示动脉瘤完全栓塞，RRCⅠ级，载瘤动脉畅通：

年4月29日（术后5个多月）复查DSA，左椎动脉造影示基底动脉上段动脉瘤复发，弹簧圈压缩，RRCⅢ级，FACEⅡa级：

年5月6日再次栓塞。微导管经上次手术置入支架的网眼超选入残腔，填入弹簧圈；并在第一枚Enterprise支架内重叠置入第二枚Enterprise支架（4.5-7）。残腔因存在“死角”未能达到完全栓塞，RRCⅢ级，寄希望于双支架的血流导向作用实现动脉瘤的慢性愈合：

术后患者间断头痛，正常工作、生活。但年4月日因突发左半身麻木、无力6小时留住神经内科急诊输液治疗；4月1日复查DSA示动脉瘤不显影，基底动脉中下段近全闭塞，双侧后交通动脉开放，FACEⅠc级：

年4月15日患者好转出院，此后电话随访，患者自述长时间站立、行走后会出现头痛，卧床休息能好转，左侧卧位头痛，只能右侧卧位；无法正常工作，生活质量下降。考虑跟弹簧圈占位效应有关。

年12月1日再次复查DSA示动脉瘤不显影，基底动脉中下段完全闭塞，双侧后交通动脉开放，FACEⅠc级：

右颈内动脉三维旋转造影可见发达的右后交通动脉供应基底动脉尖及其四分支：

讨论：应该说该患者“病不逢时”，搁在如今肯定首选密网支架治疗了。但首次手术远在年，当时国内外都没有正式上市的密网支架，而普通支架方兴未艾。该动脉瘤历经一波三折最终完全闭塞，可惜载瘤基底动脉也牺牲了，应该跟双支架引起的血管内膜过度增生有关。好在基底动脉的慢性闭塞为侧支循环建立赢得了宝贵时间，患者临床上未出现严重的桥脑缺血症状，但密密匝匝的弹簧圈带来的占位效应还是严重影响了患者的生存质量。密网支架在动脉瘤远期愈合以及避免占位效应方面的优势是板上钉钉的，但它对后循环主干和穿支动脉的长期影响尚有待进一步研究，这也是目前后循环动脉瘤仍属于密网支架“off-labeluse（超适应症用途）”的原因。

本回书最后两例均为早年病例，我曾就其特殊性发表过个案报道，下面以看图说话形式一并简要介绍：

例6，女，65岁，因头痛伴左眼视力下降2个月收入院。以“左侧颈内动脉床突段动脉瘤”于年4月1日行首次介入治疗，用枚可脱球囊将左侧颈内动脉岩骨段闭塞（图C），术后左侧颈外动脉造影可见颌内动脉通过与眼动脉的吻合对动脉瘤有少量供血（图D）。术后患者仍有间断头痛，并进行性加重，于年1月26日复查DSA示动脉瘤仍显影（图E），由左侧颌内动脉-眼动脉逆向供血，因载瘤动脉近心端已闭塞，故复查造影分级属于FACEⅡc级；随之行第二次介入治疗，通过椎基底动脉-左侧后交通动脉入路，用弹簧圈栓塞动脉瘤及左侧眼动脉开口（图F，G），术后左侧颈外动脉造影示动脉瘤不显影（图H）。术后患者头痛缓解，恢复正常生活。

例7，男，21岁，因头痛伴左眼视力下降、左侧动眼神经麻痹个月收入院。以“左侧颈内动脉床突上段、海绵窦段多发动脉瘤”于年2月9日行首次介入治疗，先用弹簧圈将颈内动脉床突上段的小动脉瘤及整段眼动脉段闭塞（图D），再用2枚可脱球囊将颈内动脉岩骨段闭塞，孤立颈内动脉海绵窦段的大动脉瘤（图E），术后左颈外动脉造影示两个动脉瘤均不显影（图F）。但术后14个小时突发左颞叶出血，急诊复查DSA，左颈外动脉造影示海绵窦段动脉瘤微弱显影，由颌内动脉圆孔支-海绵窦下外侧干供血（图H，I），因载瘤动脉近心端已闭塞，故复查造影分级属于FACEⅡc级；随之行第二次介入治疗，用Onyx-18胶将左侧圆孔动脉-海绵窦下外侧干闭塞（图J），术后左颈外动脉造影示动脉瘤不再显影（图K）。年6月5日复查DSA未见动脉瘤复发（图L）。患者头痛和左侧动眼神经麻痹完全恢复。

讨论：放到现在来说，例4和例5首选密网支架或许还存在适应症方面的异议，而最后这两例动脉瘤肯定都是密网支架的绝对适应症了，但当年没有这金刚钻，也得揽瓷器活啊！载瘤动脉闭塞术后复发罕见，一旦发生非常棘手，警告我们万勿忽视危险吻合的血流动力学开放。现在有了密网支架，载瘤动脉闭塞基本属于下下之选了。过时的病例，过气的技术，为什么还要在这里展示呢？因为，这就是颅内动脉瘤介入治疗真实的发展史，不仅有光鲜亮丽的一面，也有磕磕绊绊的另一面；而且，那些曾令术者无奈、患者无助的各种坎坷，根本就是距今不远、宛在昨日的历史啊！密网支架进入国内不过短短5年的时间，对于这类大型、多发、形态诡异的复杂动脉瘤，5年之前的治疗水平确实就是如此难堪啊！而今的水平又当如何呢？只能说，旧壁垒甫踏平，新挑战接踵至，我们越来越强大，我们一直在路上！子曰：“朽木不可雕也，粪土之墙不可圬也”，然则复发性动脉瘤无论有多烂，我们都会拿出“烂泥也要扶上墙”的劲头，力争“化腐朽为神奇”！欲知后事如何，且听下回分解！

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