基于稳态理念的sTBI综合管理策略颅

北京白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/
今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第期，由医院赵迪带来的：基于稳态理念的sTBI综合管理策略（感谢张恒教授在稳态理念等方面的指导），文末由上海市颅脑创伤研究所副所长、上海交通大医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授对病例作出了精彩点评，欢迎观看、阅读。时至今日，颅脑创伤（TBI），尤其是重型颅脑创伤（sTBI）仍是神经外科医生所必须面对的严峻挑战。因为：颅脑创伤（TBI）后机体各种炎症反应因子的释放是所有创伤里最强烈的！sTBI患者均伴有不同程度的交感神经系统过度兴奋，而容易引起脑外器官的继发损伤！从单器官损伤变成多器官损伤！创伤引起其他系统或脏器合并损伤让患者雪上加霜！颅内压增高伴气道保护下降，吸入性肺炎屡见不鲜！sTBI患者免疫功能明显下降，更容易出现感染！长期卧床相关并发症！sTBI患者被迫接受的反生理治疗措施！严重创伤后多因素导致机体的稳态被破坏，短时间内就可能出现稳态失衡甚至稳态崩溃！......等等这一切，都是我们在救治颅脑创伤中所必须面对的困难。sTBI患者在损伤以后，大脑不仅仅失去了原有的正常调控功能，甚至还成为了新的损伤源和应激源，从而出现一些列的继发性损伤。如果我们在临床上仔细去观察与监测，就会发现，在sTBI的患者中，尤其是GCS评分较低且伴有明显脑实质损伤的患者，急性期的应激性心肌病与神经源性肺水肿比我们想象中的要多很多。所以对于sTBI患者来说，急性期的心脏功能监测是非常有必要的。同理，我们对sTBI后继发性多器官损伤有必要进行合理的监测，争取早期发现问题并早期积极干预。在sTBI的患者救治流程上，我们可以参考并采用重症患者救治的“时空策略”。我们把sTBI患者的救治分为三个期，分别是挽救期，优化期和稳定期。不同的时期对于时间要求不同，挽救期是用分钟-小时来计算，优化期是用小时-天来计算，而稳定期是用天-星期来计算。不同时期有不同的治疗策略及要求。挽救期患者面临的是严重的稳态失衡，甚至迅速进入稳态崩溃阶段，所以争分夺秒处理原发损伤是挽救期的第一要素。

介绍2个sTBI病例如下：

病例1

从进入病房至推进手术室，全程22分钟（挽救期）。

期间使用甘露醇ml快速静点，瞳孔无恢复。

术前CT

术中采用右侧标准大骨瓣治疗。

术中可见硬膜外合并硬膜下血肿，顺利清除血肿。

注意术中咬除蝶骨嵴，减压至颅底平面，确保侧裂区充分减压。

术后给与患者基于稳态治疗理念的治疗Bundle，治疗共24天，顺利度过优化期及稳定期，患者治愈出院，出院GCS：15分，NIHSS：0分。

出院CT

2个月后患者颅骨修补术以后的照片

病例2

术前CT

从进入病房到推进手术室23分钟（挽救期）。术中也是采用右侧标准大骨瓣，侧裂区充分减压。术后跟进基于稳态管理的Bundle策略。

术后第八天CT，患者意识恢复良好，左侧肢体肌力III级

术前及术后策略分析

尤其是对于sTBI的患者的术后“优化期”的管理，我们的治疗核心策略是强调了基于稳态的集束化重症管理理念。

早在十九世纪，生理学之父Bernard教授就提出了“内环境”(milieuinterieur)的概念，指出了内环境稳定对机体的重要性。上世纪三十年代，Cannon教授正式提出了稳态（Homeostasis）的概念。时至今日，系统医学的发展更是把稳态的理念从新认识并提升到了疾病发生的本质层面。

我们可以把疾病的发生与康复，看作是机体在外界或内界因素作用下出现的稳态失衡及稳态重建的过程。其实我们仔细去回忆很多临床实际问题，比如神经外科常见的硬膜下血肿，同样是硬膜下血肿，急性硬膜下血肿ml，患者双侧瞳孔散大，呼吸消失，而慢性硬膜下血肿ml，患者自行步入门诊，仅仅主诉头晕及记忆力下降。所以我们的机体有着强大的代偿能力和自我恢复能力，但机体形成有效代偿（即稳态重建）的过程中需要一个重要的因素，就是时间！

当我们初步理解了稳态失衡与稳态恢复，理解了在稳态重建过程时间的重要性，我们就可以把这个理念应用在临床工作中。用尽量接近生理的治疗手段，维持机体的稳态，用合理的干预措施争取机体从稳态失衡到稳态重建的时间，争取更好的预后。具体来说，sTBI的患者，术后优化期我们需要注意机体的各种稳态的重建。简单来说，这其中包括了呼吸的稳态，灌注压的稳态，温度的稳态，渗透压的稳态，神经兴奋性的稳态和代谢的稳态。

1.重症治疗基于ABC的管理，首先说呼吸的稳态。上述两名sTBI患者有共同的特点，就是虽然在术前GCS评分比较低，而且已经出现双侧瞳孔散大固定，但头颅CT患者脑实质损伤较小，以脑实质外的出血压迫及占位效应为主要病理改变。且患者均为年轻患者，基础器官功能良好。此类患者术后可能会有一定时间的意识障碍，但并非需要常规气管切开，我们仅需要在疾病的急性期，为患者的镇痛镇静脑保护留置一个安全的人工气道，经口气管插管就是一个良好的选择，sTBI的患者术后的气道管理，可以理解成为一个“非ARDS的长程机械通气”，那我们首选患者自主呼吸模式，保留机体自我调节的能力；其次要选择兼顾脑保护通气与肺保护通气策略的低支持参数水平维持患者的呼吸稳定，遵照ABI患者急性期气道管理与呼吸治疗的策略（中国冷静治疗研究组），就可以安全有效地维持患者呼吸道平稳直至我们度过优化期并撤除人工气道。

气道管理是一个大工程，但只要我们用心去做，就可以把事情做好，对于此类患者，在优化期度过以后，撤除人工气道，就避免了可能因为气管切开而产生的损伤及气切远期相关并发症，为患者最终的良好预后打下基础。

2.灌注压的稳态。合理的脑灌注压，是sTBI患者术后恢复的重要干预指标，脑疝发生到脑疝解除后患者均面临颅内灌注突破、再灌注损伤的风险。合适的脑灌注压可以有效控制跨毛细血管静水压，从而控制创伤后可能出现的血管源性脑水肿。无论是BTF的第四版指南，还是隆德概念，都建议我们将此类患者术后的脑灌注压目标维持在60-70mmHg，如果我们进行了有创ICP及ABP的监测，那我们自然可以精确监测脑灌注压的指标并加以管理，同时我们在临床上还可以使用多模态监测的手段进行最佳脑灌注压的滴定（OptimalCPP），医院，没有颅内压监测的条件，我们也希望临床医生对脑灌注进行