颅内镜像动脉瘤两种栓塞技术的分期治疗

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ToImproveSometimes,ToCommunicateOften,ToSummarizeAlways...作者：蒋伟平*丁力东**孙瑄葛慧剑刘爱华单位：医院（*医院神经外科**医院）

导读：镜像眼动脉段动脉瘤是镜像动脉瘤的常见类型，栓塞治疗是目前临床的常用治疗手段甚至已成为首选方案，但一些眼动脉瘤到位困难，一些眼动脉瘤常规栓塞治疗后容易复发，对于常规支架辅助弹簧圈栓塞疗效不佳的眼动脉瘤采用密网支架治疗可进一步降低动脉瘤复发风险。

病情简介

患者，女，50岁病例情况：患者于年12月29日在外院体检行头颅MR+MRA提示：左侧颈内动脉C6段动脉瘤（直径7mm），右侧颈内动脉C6段动脉瘤（直径5mm），当时未予处理，随后患者为求进一步介入治疗，分别于-01-10医院神经介入中心住院行左侧颈内动脉眼段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术；并于-12-04再次在本院行右侧颈内动脉C6段动脉瘤单纯密网支架置入术。既往史：年曾行“心脏射频消融手术”。体格检查：无特殊。辅助检查：-11-20医院头颅CTA提示左侧颈内动脉瘤介入栓塞术后，右侧颈内动脉眼段动脉瘤，头颅CTP提示右侧小脑半球片状灌注异常区；其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常，心电图提示窦性心律，胸片提示胸主动脉硬化，右肋膈角钝，胸膜增厚，心影饱满。诊断：1.左侧颈内动脉C6段动脉瘤2.右侧颈内动脉C6段动脉瘤全脑血管造影：右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，瘤体直径6mm；左侧颈内动脉眼动脉段前壁动脉瘤，瘤体直径10mm。手术指征：颅内多发动脉瘤，形态不规则，直径大于7mm，宽颈，受血流冲击大，破裂出血风险高。手术风险：

1.术中动脉瘤破裂出血；

2.血管穿孔损伤；

3.血栓性卒中；

4.支架覆盖穿支血管；

5.密网支架置入后延迟破裂出血、脑实质延迟出血。第一次手术：左侧颈内动脉眼段动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术手术材料：①　指引导管：Codman6FEnvoy②　支架微导管：ProwlerSelectPlus③　支架：CodmanEnterprise24.0mm*23mm④　微导丝：Synchro0.in*cm

⑤　弹簧圈：CodmanOrbitGalaxy及泰杰伟业弹簧圈

手术经过：经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman6FEnvoy）到达左侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro0.in*cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达左侧大脑中动脉M2段，退出微导丝。微导丝（Synchro0.in*cm）带领弹簧圈微导管（EchelonTM-10）到达左侧颈内动脉眼动脉段前壁动脉瘤腔内，退出微导丝。经弹簧圈微导管植入Codman9mm*25cmOrbitGalaxy成篮弹簧圈1个，弹簧圈在瘤腔内成篮不稳定，随经支架微导管（ProwlerSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm*23mm）并释放在颈内动脉交通段至床突段，完全覆盖动脉瘤颈。调整第一枚成篮弹簧圈，使其完全置入动脉瘤墙内，透视下见成篮满意。继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（Codman8mm*24cmOrbitGalaxy；Codman7mm*21cmOrbitGalaxy；泰杰伟业5mm*15cm3D；泰杰伟业3mm*8cm2D；Codman2mm*6cmOrbitGalaxy；泰杰伟业1.5mm*4cm2D；泰杰伟业1.5mm*3cm2D），间断造影确保左侧颈内动脉及远端血流通畅。左侧颈内动脉造影确认：左侧颈内动脉瘤致密填塞，Raymond1级，载瘤动脉通畅。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管封堵器（CordisExoseal6F）封堵，并压迫器持续压迫止血。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。

填塞部分弹簧圈后，经支架微导管（ProwlerSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm*23mm）并释放在颈内动脉交通段至床突段，完全覆盖动脉瘤颈。

术后工作位造影提示：左侧颈内动脉瘤致密填塞，Raymond1级，载瘤动脉通畅。

-11-20头颅CTA提示右侧颈内动脉眼段动脉瘤，左侧颈内动脉瘤介入栓塞术后，未见动脉瘤显影。

第二次手术：右侧颈内动脉C6段动脉瘤密网支架Tubridge置入术。手术材料

指引导管：Cordis8FMPA+Navien（5F）

支架导管：T-track

支架型号：Tubridge4.5mm-20mm

微导丝：Synchro0.in*cm

手术经过：

经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领8F导引导管（Cordis8FMPA）到达右侧颈内动脉颈段，5FNavien（-）在泥鳅导丝辅助下经同轴技术到达右侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro0.in*cm）带领支架微导管（T-track）到达右侧大脑中动脉M2段，退出微导丝。经支架微导管（T-track）输送支架（Tubridge4.5-20）并精准释放在右侧颈内动脉眼段，完全覆盖动脉瘤。右侧颈内动脉造影确认：支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留。手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管封堵器封堵，弹力绷带加压包扎。术后患者麻醉清醒，拔除气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常。

本次造影提示：右侧颈内动脉C6动脉瘤体积较前增加，直径大约7mm。

微导丝（Synchro0.in*cm）带领支架微导管（T-track）到达右侧大脑中动脉M2段，并输送(Tubridge4.5mm-20mm）并精准释放在右侧颈内动脉眼段，完全覆盖动脉瘤。

释放密网支架后经右侧颈内动脉造影：动脉期可见造影剂延迟充盈动脉瘤腔；

经右侧颈内动脉造影：静脉期可见造影剂在动脉瘤腔滞留；

DynaCT：支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤内见造影剂滞留。

术者思考：多发动脉瘤在蛛网膜下腔出血的病例中占到了15%~35.5%。镜像动脉瘤常见于双侧大脑中分叉处动脉瘤、双侧后交通动脉瘤，双侧眼动脉段动脉瘤也不少见。据统计，偶然性动脉瘤的发病率占到正常人群的5%~10%。未破裂动脉瘤值得治疗的原因是，颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的预后较差，有超过1/3以上的患者死于蛛网膜下腔出血，无神经功能障碍症状的患者也仅有少部分人可完全康复走向工作岗位。一些回顾性及前瞻性研究用于评估未破裂动脉瘤的自然史，已确定的破裂危险因素有:1、患者因素（1）病史中曾有其他动脉瘤破裂导致SAH者。（2）多发性动脉瘤。（3）年龄，年轻患者终生出血率高。（4）一般状况，如高血压及吸烟增加破裂出血。（5）地理位置，日本及芬兰发生率高，中国次之，北美及欧洲相对低。（6）性别，女性的破裂风险更大。（7）家族史。2、动脉瘤特征（1）大小，其破裂的风险主要依赖于动脉瘤直径，虽然认为直径越大破裂风险越大。回顾性研究表明，大多破裂动脉瘤直径是小于7毫米的，而且大多数是前交通动脉瘤。（2）位置，研究表明，前交通动脉瘤、后交通动脉瘤和后循环动脉瘤破裂风险增加。（3）形态，存在子囊，瘤颈形态以及动脉瘤大小与载瘤动脉直径比例增加，均与动脉瘤破裂风险增加有关。动脉瘤大小，病人年龄和位置是影响是否治疗未破裂动脉瘤以及治疗方法的重要因素。对于既往有蛛网膜下腔出血病史，显著家族史，症状性动脉瘤以及动脉瘤增大或形态改变的病人，应建议早期治疗。对于未破裂动脉瘤治疗的策略可以选择:（1）巨大的和症状性动脉瘤，特别是在年轻病人中是需要干预的。（2）动脉瘤直径小于7毫米，可予以观察，位于后循环或有危险因素则需要干预。（3）大于7毫米的动脉瘤，无论位置，一般都是需要去干预。（4）大多数未经治疗的偶发动脉瘤，推荐每年进行一次CTA或MRA的检查，如果显示增大可进行干预，如果未见增大可重复影像学检查并降低复查频率。颅内多发性动脉瘤破裂风险高，往往需要干预。一次介入治疗干预多个颅内动脉瘤风险会叠加，为了降低手术风险，提高安全性，颅内不同侧别的多发动脉瘤一般采取分期治疗。眼动脉段动脉瘤手术较复杂，通常需要磨除前床突，暴露动脉过程中视神经及视神经穿支血管受损的可能性比较大，易出现视力丧失。血管内治疗是眼动脉段动脉瘤的一个很好的选择，介入治疗的严重并发症率相对低。但眼动脉段动脉瘤栓塞后容易复发，虽然眼动脉段动脉瘤属于侧壁动脉瘤，然而发生在从海绵窦段发出后的弯曲位置及血流动力学效应类似于终末端的动脉瘤。据报道其栓塞后复发的概率相当高，达到10%~40%不等；正因为如此眼动脉动脉瘤栓塞后必须进行系统性影像学随访。密网支架已广泛应用于颈内动脉动脉瘤，对于颈内动脉巨大动脉瘤的治疗价值是肯定的，但对于颈内动脉体积较小的动脉瘤的治疗价值还需要进一步研究评估。（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

医院主任医师、教授、博导

北京市神经介入工程技术中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

北京隐藏医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄与脑血管畸形等微创介入治疗，获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选北京“登峰团队”，脑血管病研究先后获省市级奖7项，已发表学术论文篇（包括Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生5名。

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