柳暗花明middot第92期颅内动脉

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第92期

四夷既护，诸夏康兮。

国家安宁，乐无央兮。

载戢干戈，弓矢藏兮。

麒麟来臻，凤凰翔兮。

与天相保，永无疆兮。

亲亲百年，各延长兮。

——霍去病《琴歌》谁承想年纪轻轻一介武夫也能写出如此正能量主旋律的诗呢？金戈铁马、所向披靡的战神竟也怀着一颗渴望和平的心！只要人心向善，四海止戈是能实现的；然天下“去病”却永远可望不可即。

本回书举例说明FACE（颅内动脉瘤栓塞术后随访造影分级）Ⅲ级——扩张式复发的处理：

例1，女，46岁，因突发头痛、呕吐1天于年8月20日收入院。查体：颈抗，余无阳性体征。脑CT示SAH：

年9月2日行DSA+介入治疗。左椎动脉工作位（左斜58°+瓦26°）造影示左小脑上动脉瘤，左小脑上动脉双干变异（左图）。Echelon-10微导管在Traxcess-14微导丝引导下超选入动脉瘤内，依次填入5枚弹簧圈（QC-2-6-D，2-4-D，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX）（中图），完全栓塞动脉瘤，RCCⅠ级（右图）：

术后左椎动脉斜位（左斜46°+瓦15°）以及正位（汤26°）、侧位造影示动脉瘤完全栓塞，基底动脉顶端各分支畅通；蒙片示弹簧圈铸型致密，呈桑葚状：

术后患者恢复顺利。复诊已是6年后，因间断头痛伴左上睑下垂10天于9年6月29日收入院，查体：左侧动眼神经麻痹表现，余无阳性体征。脑CT未见明确高密度影；CTA示左小脑上动脉瘤复发。于9年7月17日行DSA和再次介入治疗。术前左椎动脉造影示左小脑上动脉瘤复发，复发囊跟已栓塞的原发囊共瘤颈，指向背离；蒙片可见上次填塞的弹簧圈团（红箭）无明显压缩或移位；因复发囊形成新的分叶，故应归类于FACEⅢa级——扩张式复发；注意基底动脉起始部存在开窗变异（蓝箭）：

左椎动脉造影三维重建下测量，瘤体5.mm×5.6mm，颈宽2.8mm；左大脑后动脉P1段直径1.7mm，基底动脉上段直径2.5mm：

拟行支架结合双微管技术栓塞。6F导引导管进入左椎动脉，工作位（右斜1°+瓦19°）路图指示下，第一根Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下越过动脉瘤进入左大脑后动脉P2段；第二根Echelon-10微导管（C形头）导入瘤腔。第三根Echelon-10微导管（直头）进入基底动脉后，因路图有位移，重新经导引导管做路图显示不清，遂通过第三根微导管做微量路图（左图）。在微量路图指示下将第三根微导管导入瘤腔，此时直头位于瘤腔上缘，C形头位于瘤腔中央（右图）：

经第一根Echelon-10送入LeoBaby支架（2.5-18），跨瘤颈释放于左侧大脑后动脉P1段-基底动脉上段内。撤出输送支架的Echelon-10后，经导引导管做路图就清晰了。双微管技术填塞动脉瘤，先经直头管填入4枚弹簧圈（QC-4-12-D，4-8-D，-8-D，2-8-HELIX），后经C形头管填入5枚弹簧圈（QC-2-4-D，2-4-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX）：

术后左椎动脉大致工作位（右斜18°+瓦17°）造影显示复发囊完全闭塞，RCCⅠ级，基底动脉顶端四分支畅通。蒙片可见LeoBaby支架的双螺旋影；弹簧圈铸型呈葫芦状，上方的大头为本次填塞的复发囊，下方的小头为上次填塞的原发囊：

术后左椎动脉正、侧位造影显示复发囊完全闭塞；蒙片可见弹簧圈铸型呈葫芦状，大头为复发囊，小头为原发囊：

术后左椎动脉三维旋转造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通：

术后左椎动脉造影三维重建，紫色团块为本次填塞的复发囊，绿色团块为上次填塞的原发囊：

讨论：该复发案例还是比较特殊的，原发囊内的弹簧圈并未出现压缩或移位，复发囊是起自原发囊瘤颈处的新生分叶，有点“按下葫芦起来瓢”的意思。韩国Yeon等曾报道过类似复发形式，甚至直接称之为新生动脉瘤（Denovoaneurysm）：

该例复发囊大小为5.mm×5.6mm，瘤颈2.8mm，对这个体积不算大、瘤颈不算宽的动脉瘤施以操作复杂的支架结合双微管技术，是否有牛刀杀鸡、小题大做之嫌呢？个人认为，面对复发性动脉瘤，无论怎么大张旗鼓、严阵以待都不为过；当前辈的经验告诉你，复发性动脉瘤再次栓塞后半数还会卷土重来，你还敢轻敌吗？像这种复发囊与原发囊共生的瘤颈，存在类似“橡胶疲劳（Fatigueofrubber）”现象，必须依靠支架的支撑才有可能愈合。本例选用的LeoBaby支架为编织型微支架，金属覆盖率充分，通过纤细的10系列微导管即能输送，能够兼顾有效性和安全性。双微管技术的操作要点是利用管头的不同指向分区填塞瘤腔，实现弹簧圈的均匀、致密分布，再加上支架对瘤颈的覆盖，动脉瘤但凡稍识时务都不好意思再复发了吧？术中一度依靠微导管路图作为指示，在常规导引导管路图因种种原因（如导引导管内同时走行了多路微导管、载瘤动脉痉挛等）显示不清的时候，别忘了利用微导管路图出奇制胜。

例2，男，4岁，因基底动脉瘤栓塞术后1年，头痛4个月，加重1周于9年6月17日收入院。查体无明显阳性体征。年5月0日曾因“未破裂基底动脉上段动脉瘤”行介入治疗，采用NeuroForm支架辅助弹簧圈技术栓塞，当时的影像资料保存不完整：

9年6月4日脑MRI示中脑前占位：

9年6月18日行DSA，左椎动脉造影示基底动脉上段动脉瘤复发，上次填塞的弹簧圈团位于瘤腔的右后部，属于FACEⅢa级——扩张式复发：

左椎动脉造影三维重建能立体显示动脉瘤的解剖，前后包绕基底动脉上段全周，上邻基底动脉尖，弹簧圈团沉积到瘤腔右后部（红箭），考虑为夹层起源：

计划行Pipeline密网支架结合弹簧圈栓塞。三维重建下测量，瘤体15.69mm×11.86mm；预期密网支架跨距6.25mm；基底动脉直径.11-.15mm，右大脑后动脉直径1.69-.8mm：

9年6月20日再次介入治疗。7FCOOK长鞘（70cm长）+Navien中间导管同轴进入左椎动脉（左图）；工作位路图下，Marksman支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入基底动脉，成功通过上次置入右大脑动脉P2段-基底动脉上段的Neuroform支架抵达右大脑后动脉P段（中图）；Headway-17微导管在Synchro-14微导丝引导下经长鞘送入左椎动脉与Navien伴行，在基底动脉穿越Neuroform支架网眼超选入瘤腔前部（右图）：

经Marksman送入Pipeline密网支架（.5-0），释放入右大脑后动脉P2段-基底动脉内，密网支架两端着陆点均超出Neuroform范围：

经Headway-17送入5枚弹簧圈（MicroPlex18-16-52-CosmosComplex，MicroPlex18-16-52-CosmosComplex，MicroPlex18-16-52-CosmosComplex，MicroPlex18-1-47-CosmosComplex，MicroPlex18-12-4-CosmosComplex）：

术后左椎动脉正位和斜位造影示动脉瘤不显影，左椎动脉存在长节段痉挛：

撤出Navien，换5F造影管选入右椎动脉，正、侧位造影显示动脉瘤大部闭塞，两团弹簧圈之间仍有造影剂进入，基底动脉及其分支畅通：

术后XperCT显示弹簧圈和支架的相对位置；红箭所指为此次手术填入的弹簧圈，绿箭所指为上次手术填入的弹簧圈；Pipeline支架呈渔网袜状整体显影，Neuroform支架仅两端各有四个标记点显影：

9年11月12日（第二次栓塞术后不到5个月）复查DSA，左椎动脉正、侧位造影显示动脉瘤似乎仍未完全闭塞，基底动脉后壁、两团弹簧圈之间仍有层状血流进入（红箭），总体看有愈合趋势，可初步评定为FACEⅠa级：

右椎动脉三维旋转造影视频可见动脉瘤仍未完全愈合：

视频某角度截屏可见造影剂进入动脉瘤未愈合处（左图箭头，右图红圈）：

讨论：早在第二十五回书就讨论过，颅内动脉瘤栓塞术后三年未复发，再往后复发的概率也就微乎其微了。所以拿该患者来说，虽然发现动脉瘤复发是在术后长达十三年，但复发的萌芽大概率应追溯到十几年前了。后循环动脉瘤复发达一个多公分，确实属于岌岌可危了，十几年来这枚潜伏于脑干的“炸弹”竟一直未“爆炸”，确属不幸中之万幸。该病例也从侧面发出了警示，动脉瘤栓塞术后至少年内密切随访很重要。患者第二次手术后不到5个月的随访证明动脉瘤仍未完全闭塞，但借力密网支架呈现愈合趋势，正等待进一步随访。经历复发的波折，患者的依从性大大增强。

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