烟雾病的诊断与治疗

刘林石祥恩（首都医院神经外科）

［中国医师进修杂志，，44（3）：-.］

　　烟雾病即脑底异常血管网病，该病主要诊断、评估的手段多集中在数字减影血管造影（DSA）、高分辨磁共振成像（HR-MRI）、CT灌注成像（CTP）等影像学检查。目前烟雾病治疗指南认为手术治疗烟雾病效果较好，增加血管流量，改善血管周围微环境，减少烟雾状血管的数量，减少复发可能。然而目前该病的治疗尚存在争议，文献报道多为单中心研究，缺乏多中心联合对照研究，也需要大宗病例长期自然史随访，现就烟雾病影像学诊断及治疗做叙述。

　　烟雾病最早由Takeuchi和Shimizu两位学者提出，是指原发性颈内动脉狭窄伴有脑底异常血管网形成的疾病[1]。年烟雾病研究委员会将烟雾病按照首发症状不同分为6类：梗塞型、出血型、短暂脑缺血型、频发性脑缺血型（每个月发作2次以上）、癫痫型以及其他型。之后新的烟雾病指南里又增加了无症状型和头痛型，该病的主要危害是脑出血（包括术后再出血）和脑缺血。流行病学调查结果显示烟雾病患者的年龄分布呈双峰分布，儿童主要表现为缺血性症状，成年人主要表现为出血性症状，缺血型烟雾病发生率为0.16（/10万人·年），出血型烟雾病发生率为0.22/（10万人·年）[2]。有研究对我国例烟雾病患者统计[3]，其中短暂脑缺血症状为48%，梗塞症状占22%，出血症状占14%，性别分布没有明显差异。

一、病因病理及临床表现

　　1.发病影响因素：目前烟雾病的病因尚不明确，动脉粥样硬化、RNF基因、免疫情况、炎性反应、细胞细内皮生长因子等因素与烟雾病发病相关[4]。

　　2.病理：烟雾病的病理改变为血管内膜进行性增厚和烟雾状小血管形成，目前广泛认可的病理变化是平滑肌纤维增生和移位[5]，这与许多细胞因子和受体造成的内环境改变有关，例如脑脊液中的碱性成纤维细胞生长因子、血管生成素-2、血小板生长因子、前列腺素以及与结缔组织生成有关的转化生长因子。有研究证实烟雾病患者的脑血流储备较正常人偏低，脑血流动力学的改变导致内环境变化，使得细胞因子、受体发生相应改变，进而导致细胞层面的变化[6-7]。烟雾状小血管形成对于侧支循环的出现有重大意义，进而影响患者症状的轻重。有研究提示烟雾病患者颈内动脉和颈外动脉均存在炎性改变，出现了脑血管广泛炎性病变，非局限性，考虑烟雾病可能不是单一的脑血管狭窄[8]。

　　3.临床表现：烟雾病的临床表现主要分为以脑缺血为首发症状和以脑出血为首发症状，少数以癫痫发病。以脑缺血为首发症状多表现为头痛、突发瘫痪、意识障碍；以脑出血为首发症状多表现为脑实质、蛛网膜下隙和原发性脑室出血。部分以出血症状为首发症状的烟雾病患者伴有动脉瘤发生[9]，目前尚缺乏大规模临床研究。患者症状类型的差异可以部分通过疾病的进展程度、血管受累范围、狭窄程度、皮质缺血区域及血供耐受程度的差异解释。慢性缺血可能导致脑微观结构损伤进而导致烟雾病患者神经认知障碍。对于以脑出血为首发症状的患者，多考虑血管结构异常[10]所致，该种导致的脑室内出血与特发性脑室内出血存在一定差异。

二、主要诊断方式

　　目前诊断烟雾病的方式为影像学检查，其可以用于术前评估患者脑血流储备，制定治疗方案；术中判定血管通畅，判断血管重建效果；对术后患者疗效的评估，用于改善术式。根据年烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识，推荐使用数字减影血管造影（DSA）诊断烟雾病，其诊断依据：（1）颈内动脉（ICA）末端及其分支血管狭窄或闭塞。（2）动脉相出现颅底异常血管网。而使用磁共振血管成像的诊断依据：（1）ICA末端及其分支血管狭窄或闭塞。（2）基底节区出现异常血管网（在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的血管流空影时，提示存在异常血管网）。并需排除自身免疫性疾病、动脉粥样硬化等基础疾病。

　　1.DSA：DSA是诊断烟雾病的金标准，用于术前诊断、评估治疗方案及评估手术效果，其可以清晰看到颈内动脉分叉处狭窄情况、烟雾状病变血管侧支循环以及颅外血管向颅内代偿程度。但是，在需要鉴别的疾病中，目前尚无检查可鉴别烟雾病与临床常见的动脉粥样硬化烟雾综合征（AS-MMS），更无法区分血管壁具体病理差异[11]。该项检查虽为有创性检查，但考虑到其直观性，目前在临床上仍用于确诊烟雾病。

　　2.高分辨磁共振成像（HR-MRI）：HR-MRI主要用于辅助诊断、鉴别烟雾病，多用于术前检查。HRMRI血管壁成像在血管重塑性、斑块稳定性、斑块负荷评估等方面效果好。在DSA结果中，烟雾病及AS-MMS患者均提示颅内动脉进行性狭窄，狭窄动脉周围可见大量增生的病变微小血管。烟雾病患者的HR-MRI血管壁成像[12]表现为动脉管壁环形增厚，负性重构为主，增强后强化不显著，偶见环形强化；AS-MMS患者的HR-MRI血管壁成像偏心性及环形增厚均可见，多为正性重构，增强后偏心性强化显著，两者明显不同。在灌注核磁加权成像中，患者的低灌注区域可以被更好地显示出来[13-14]，同时具有不使用放射性药剂的优点。但是该项检查费用较高，目前不作为烟雾病常规检查。

　　3.CT灌注成像（CTP）：CTP是临床常用检测颅内血管的方法，可准确测定脑缺血范围和程度，并可用于术前手术方案的制定以及术后疗效的评价。CTP可清晰反映脑缺血分布范围和程度，比较手术前后的灌注参数可对患者术后脑血流变化情况进行分析。CTP是指经静脉注射对比剂，再进行连续同层扫描，得到器官组织内对比剂的浓度变化情况，进而反映组织血流灌注的变化，再通过软件处理得到灌注图像及一系列灌注参数。烟雾病患者患侧与对侧脑血流量（CBF）存在差异提示两侧脑血流量有明显差异，是烟雾病手术适应证之一[15]，若无明显差异，则考虑患者患侧血流代偿良好，暂无手术指征，若此时手术，极有可能出现术后血流高灌注损伤。该检查现多为术前术后评估的常规检查，应用广泛。

　　4.单光子发射计算机断层成像术（SPECT）：SPECT是一种无创的检查手段，目前广泛地应用于该病术前诊断。SPECT是通过静脉注射含有一定量放射性示踪剂，使之浓聚在目标脏器上，在体外的探测器可以记录脏器中放射性，通过探测器探头的旋转得到若干组数据，根据这些数据可以建立一系列断层平面图像。有研究发现在烟雾病患儿中SPECT显示颅内缺血部位与DSA发现的颅内动脉狭窄所致相应大脑皮层缺血改变部位一致率为85.7%[16]。SPECT脑灌注显影可应用锝（99mTc）比西酯注射液作为脑血流灌注显像剂静脉注射，该药在脑内分布稳定，且其滞留量与局部脑血流量成正比，能较好地反映局部脑血流情况，对烟雾病诊断有重要意义。

　　5.正电子发射断层成像术（PET）：PET的作用基础是以代谢显像和定量分析组织代谢情况，该项检查可对人体代谢情况进行检测，多用于术前寻找患者代谢异常病灶，术后评估患者寻找转移灶[17]。PET用于检查大脑的血流灌注及脑组织的代谢情况，在烟雾病患者中，PET的局部脑血流量（rCBF）降低常见于额叶和顶叶，基底节和枕叶较少见[18]。PET不仅能测定rCBF，还能测定氧代谢量、葡萄糖代谢量。搭桥手术的重要指征是灌注储备减少，它通过rCBF的减少、局部氧提取分数（OEF）的增加和局部脑血流容积（CBV）的增加来测定，由于检查仪器的局限性，通常不用PET来直接测定OEF和CBV，但是我们可以通过PET测定rCBF来达到目的，值得注意的是，有研究表明OEF与患者术后出现高灌注具有相关性[19]。脑组织的放射性分布可以直接反映脑组织的代谢情况，进而对治疗方案的选取提供帮助。目前使用PET探究烟雾病患者脑代谢情况的文献较少。缺点在于该项检查较为昂贵，尚未大规模普及。

三、治疗方法

　　目前有保守治疗、介入治疗、手术治疗。根据年最新烟雾病专家共识，对于缺血型烟雾病，外科血管重建术可以有效改善症状，对于不同术式均有证实可以改善症状及脑功能的长期预后。但是，对于何种术式为最优选择，目前尚缺乏多中心联合对照研究及长时间随访研究。有研究认为烟雾病合并动脉瘤时，建议先行处理动脉瘤[20]，但有部分研究提示若手术条件较好的情况下，可行脑血流重建合并栓塞或开颅夹闭动脉瘤，且短期随访效果良好[21]。

　　1.保守治疗：有研究认为目前对于烟雾病治疗尚无确切疗效的药物，日本年烟雾病指南推荐口服抗凝药物治疗烟雾病[22]，但缺乏充分的临床依据，目前建议对卒中的危险因素进行控制。部分研究提示出血型烟雾病可行保守治疗[23]，短期效果较好，但尚无长期随访研究。

　　2.介入治疗：使用介入治疗烟雾病比较少见。年Rodriguez等[22]报道对1例双侧床突上段颈内动脉及大脑中动脉近心端狭窄的早期烟雾病患者成功实施经皮经腔介入治疗，随访２年未出现严重的并发症，这为烟雾病的治疗提供了新的方向，但目前临床采用较少。

　　3.手术治疗：手术治疗为该病主要方法。年烟雾病指南指出，对于缺血型烟雾病推荐手术治疗。有研究表明在比较少见的以出血为首发症状为主的儿童烟雾病患者中，手术治疗也是有效的[24]。根据手术方式的不同，分为直接搭桥术、间接搭桥术和联合搭桥术。直接搭桥术是一种人工构建颅内血流通路的方案。（1）直接搭桥的术式有颞浅动脉-大脑中动脉、枕动脉-大脑中动脉分支等。常用的术式为颞浅动脉-大脑中动脉分支血管重建术。有研究提示直接搭桥术后脑皮层血流有明显提升，也提示术侧缺血情况术后有改善[25-26]。烟雾病患者皮质血管通常较细，手术操作难度大，故多选用大脑中动脉分支M4段作为吻合血管。然而，作为一种缺血型疾病的搭桥，而血管直径则直接反映了搭桥手术的效果及患者脑血流的改善情况。供体血管直径和与受体及其血流量匹配[27]，才能达到血流量的改善，即搭桥前供体血管的游离血流量与搭桥后受体血管接受血流比的搭桥血流指数（cutflowIndex，CFI）应大于0.5，则为有效搭桥[26]，否则不能达到手术目的。目前文献报道多为颞浅动脉与皮层支的搭桥，缺乏CFI评估。有效搭桥治疗应该是颞浅动脉与血管闭塞近心端的主要动脉搭桥[28]，如M2或M3段闭塞血管的起始部，有较高CFI，而不是末梢血管，这可能比M4段搭桥效果要好，但缺乏相应的病例报道。而且，关于直接搭桥是否比间接搭桥更具有优势，国际存在很大争议[29]。（2）间接搭桥术是利用颈外动脉分支与大脑皮层粘连以期待形成交通支，新生血管向颅内生长情况与该术式效果具有直接关系[30]。主要术式有脑-颞肌-血管融合术、脑-硬脑膜-动脉融合术、脑-硬脑膜-动脉-颞肌融合术、脑膜反转贴附及颅骨多处钻孔术，该种术式使用于儿童烟雾病，有研究提示该术式可用于成年人，且优于直接搭桥，但缺乏病例支持[31-32]。

　　部分学者推荐直接搭桥与间接搭桥联用，传统的直接搭桥多为改善大脑中动脉供血，而联合搭桥在改善大脑中动脉供血的同时也可改变大脑前动脉的血供[33]。有研究提示在中长期随访中，联合搭桥可能提供更好的治疗效果[31]。

　　目前烟雾病的病因虽不清楚，但是对于烟雾病出现症状后实行手术治疗已经成为主要治疗方法。影像学检查对于治疗方案的选择、评估是一个重要的参考依据，但目前缺乏PET和SPCT的脑代谢研究。多是单中心研究，尚需要多中心联合对照研究，以及大宗病例长期自然史随访。

参考文献（略）

《中国医师进修杂志》