格影致知middot第5期椎动脉起始

栏目主编

陈红兵

医院神经科。中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员，中国神内医师分会神经介入专委会委员，医院学会介入神经病学分会委员，广东省医学会神经病学分会介入学组委员，广东省健康管理协会介入专委会常委，广东省脑血管病防治和健康促进委员会委员，广东省康复医学会神经康复专业委员会脑血管病学组委员，广东省卒中学会理事，广东省临床医学会介入神经病学分会副主委，广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会委员，广东省健康管理学会心律学专委会常务委员。长期从事脑血管病临床-影像学研究，发表中英文临床研究论文三十多篇。擅长:缺血性脑血管病介入诊治，神经影像

病例图像

男性，54岁。

主诉：突发头痛、头晕，伴行走偏斜3天

现病史：-4-8早晨游泳时突发头痛，呈后枕部持续胀痛；同时出现头晕，伴旋转感；停止游泳，行走向右偏斜。当地医头部CT未见明确异常。我院门诊MRI：右侧小脑梗死，急诊留观；-4-11收入病房。

既往史：高血压。

个人史、家族史无特殊。

体格检查：右侧指鼻不稳，右侧跟-膝-胫试验不准，行走时右侧偏斜，睁/闭目直立时均向右倾斜。-4-8颅脑MRI△T2WI和FLAIR：右侧小脑后下动脉供区血梗死

△颅脑3D-TOF-MRA：右侧椎动脉颅内段显影差（橙箭）

初步诊断

1、右侧小脑梗死：原因待查

2、高血压病治疗

阿司匹林0.1QD

阿托伐他汀20mgQD入院后颈部血管超声未见异常。-4-21DSA

△右侧锁骨下动脉DSA（正位）：右侧椎动脉起始部夹层动脉瘤（橙箭），动脉瘤远端管腔严重狭窄（红箭），右侧椎动脉开口部轻度狭窄

-4-26颈部MRI

△颈部3D-TOF-MRA：右侧椎动脉起始段瘤样扩张（红箭），扩张管腔两端严重狭窄（橙箭）

△管壁高分辨MRI之T1WI平扫：右侧椎动脉起始段局部高信号壁内血肿（亚急性）

住院期间，患者右侧共济失调恢复良好，出院mRS：1。出院诊断

1、脑梗死（右侧小脑）

2、右侧椎动脉起始段夹层（夹层动脉瘤+狭窄）

3、高血压病出院处置

阿司匹林0.1QD，阿托伐他汀20mgQD；

嘱定期复查脑血管影像，必要时介入治疗右侧椎动脉夹层。-6-15复查颈部MRA

△复查颈部3D-TOF-MRA：右侧椎动脉夹层动脉瘤稍缩小，夹层动脉瘤远端狭窄显著改善（橙箭），夹层动脉瘤近端狭窄无明显变化。

继续阿司匹林和阿托伐他汀治疗。

-8-27复查颈部MRA△颈部增强MRA：原右侧椎动脉夹层已经基本愈合，仅残留开口轻度狭窄，和局部管腔轻度扩张。长期“阿司匹林0.1QD”二级预防发病三个月mRS：0

此病例小结如下：

1、颈部动脉夹层是中-青年缺血性脑卒中的主要原因之一，针对此类病人需要排查颈部动脉夹层。2、因椎动脉相对细小，且位置较深，颈部血管超声极易漏诊，正如本病例所示；因此不宜用超声来明确或排除颅外椎动脉夹层。3、确诊动脉夹层主要依赖血管影像学于夹层好发位置检测到典型夹层征象：内膜征/双腔征、壁内血肿、长段不规则/丝线样狭窄或夹层动脉瘤。本病例MRA和DSA均检测到了夹层动脉瘤合并狭窄，达到了确诊目的。4、值得指出是，管壁高分辨MRI直接显示了右侧椎动脉起始段的高信号亚急性壁内血肿，非常直观，也能直接明确夹层诊断。5、颈部椎动脉夹层好发于V1-V2交界处和V3段，上述部位活动度大，易受损伤发生管壁剥离。6、本病例夹层特殊之处是发生在椎动脉起始段，需与粥样硬化鉴别，鉴别要点是：影像学检测到夹层动脉瘤和壁内血肿这两个典型夹层征象。7、文献报道，大部颈部动脉夹层药物保守治疗下血管影像学预后良好，尤其是夹层性狭窄病变，本病例亦是如此。8、血管影像学随访很重要，如果此患者夹层动脉瘤进一步增大，成为潜在脑卒中病因，就需要进一步介入或手术处理。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方