瘤内扰流装置WEB治疗颈内动脉动脉瘤

WEB在颈内动脉动脉瘤中的应用，尤其是颈内动脉眼动脉周围以及后交通动脉段动脉瘤中应用尚缺乏相关报道。针对这一问题，德国柏林大学医学院Kabbasch医生团队总结了德国3个临床中心应用WEB治疗颈内动脉动脉瘤的临床经验。

————摘自文章章节

研究背景

血管内介入治疗是动脉瘤的常见治疗方式，具有较低的致死及致残率。然而，对于巨大及宽颈动脉瘤，传统的弹簧圈栓塞治疗仍具有相对较高的复发率。相较于单纯栓塞，应用支架或腔内血流导向装置等血管重建器械可有效降低动脉瘤复发率，然而其术后需要长期口服抗血小板药物使得上述装置的应用受到潜在限制。瘤内扰流装置WovenEndoBridge（WEB[SequentMedical,AlisoViejo,California,USA]）是一款新的血流转换装置。其原理是释放于动脉瘤瘤腔内，通过改变动脉瘤瘤颈处的血流，继而使动脉瘤内血栓形成。由于该装置并不影响载瘤动脉，术后无须长期的抗血小板聚集治疗，因此无论动脉瘤是否破裂均适用。

目前，WEB的安全性和有效应已被多篇文献报道，其主要被用于治疗前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉分叉部动脉瘤以及基底动脉尖动脉瘤。然而，WEB在颈内动脉动脉瘤中的应用，尤其是颈内动脉眼动脉周围以及后交通动脉段动脉瘤中应用尚缺乏相关报道。针对这一问题，德国柏林大学医学院Kabbasch医生团队总结了德国3个临床中心应用WEB治疗颈内动脉动脉瘤的临床经验，其结果发表在年3月的WorldNeurosurgery杂志上。

研究方法

作者回顾性分析了年5月-年2月德国3家医学中心应用WEB治疗颈内动脉动脉瘤患者的临床数据。其患者应用WEB栓塞治疗的适应证为：1）动脉瘤形态适合植入WEB装置；2）作为支架辅助栓塞或血流导向装置的替代治疗方法，可避免术后长期的抗血小板药物治疗；3）联合其他辅助治疗方式用于治疗复杂动脉瘤。WEB装置类型包括SL、DL或SLS三类，尺寸选择依据两个正交角度上动脉瘤的直径与瘤高测量值。根据术者的经验选择支架、弹簧圈或血流导向装置进行辅助栓塞。若WEB装置在瘤内位置不佳，有突入载瘤动脉瘤的倾向时，则植入支架保护载瘤动脉。在一些非典型形态的动脉瘤或即刻栓塞不全的病例中，则额外使用弹簧圈进行辅助栓塞。

患者的抗血小板治疗情况

所有计划置入WEB的患者均从术前5-7天开始口服乙酰水杨酸（ASAmg/kg），持续至术后至少6周。术中，股动脉穿刺完成后，予静脉团注IU肝素，并且每隔一小时追加0IU。预计置入血流导向装置的患者，术前5-7天开始口服ASAmg以及氯比格雷75mg（每日一次），持续至术后至少4个月。随后，终生单一服用ASA，维持抗血小板治疗。蛛网膜下腔出血患者，术中予以静脉注射替罗非班（Aggrastat[Merck,WestPoint,NewYork,USA]）行抗血小板治疗。具体方案为术中微泵静推，维持16-24小时，继以负荷量的ASA（mg）和氯比格雷（mg）。对口服ASA的患者常规监测血小板抑制率，并行P2Y12测定（VerifyNow[Accumetric,SanDiego,California,USA]）。

研究结果

在研究实施期间有例患者，共计个动脉瘤，接受了WEB栓塞治疗。其中，20例患者的20个颈内动脉侧壁动脉瘤符合本研究的纳入标准。平均年龄为56.3±13.0岁，女性患者17例（85%）。10个动脉瘤位于颈内动脉眼段（50%），9个位于后交通动脉段（45%），1个位于脉络膜前动脉段（5%）。6个动脉瘤为急性破裂动脉瘤（30%）。平均动脉瘤直径为8.1±5.2mm，瘤颈平均值为3.8±1.4mm。平均体颈比为1.8±0.8，12个动脉瘤为宽颈（60%）。每例患者及动脉瘤特征数据详见表1。

18例动脉瘤成功使用WEB栓塞（90%），2例颈内动脉眼段动脉瘤未能成功行WEB栓塞治疗（第19及20例）。上述2例失败病例中，术中选用WEB-SLS成功置入动脉瘤瘤腔内，但由于“不友好”的动脉瘤角度（该角度系载瘤动脉血流方向与动脉瘤瘤颈与瘤顶径线夹角，第19例为60度，第20例为70度），WEB装置无法在瘤腔内占据理想的位置。因此，上述2例患者术中放弃使用WEB，采用传统的弹簧圈顺利完成栓塞治疗。这两例患者在数据分析中被剔除。11个动脉瘤术中成功使用单一WEB栓塞，其中1例患者由于术中邻近子囊残留而采用额外的弹簧圈进行栓塞。6例患者使用球囊、支架或血流导向装置进行辅助栓塞，以防止WEB装置突入载瘤动脉，或协助WEB诱导瘤内血栓形成。1例动脉瘤术中使用血流导向装置联合弹簧圈进行辅助栓塞。7例行辅助栓塞者，6例为未破裂动脉瘤患者，另1例系直径超过最大尺寸WEB的大型破裂后交通动脉瘤，该例患者采用WEB、弹簧圈以及血流导向装置联合栓塞，即刻动脉瘤完全闭塞。

WEB植入后即刻结果：7例完全闭塞（38.9%），5例瘤颈残留（27.8%），6例瘤体残留（33.3%）。6例破裂动脉瘤患者中，4例即刻完全栓塞（66.6%），2例瘤体残留（33.3%）。手术操作细节详见表2。图1-4展示了部分代表性病例。

图1.为一例宽颈的未破裂脉络膜前动脉动脉瘤，采用单一WEB-SL栓塞治疗后，术后5个月及13个月，血管造影显示动脉瘤完全闭塞，脉络膜前动脉保留。

图2.为一例破裂颈内动脉眼段动脉瘤，采用单一WEB-SLS栓塞治疗。术后9个月，血管造影显示动脉瘤完全闭塞，眼动脉保留。

图3.为一例破裂颈内动脉后交通段动脉瘤，其中胚胎型后交通动脉自瘤体发出。采用单一WEB-SL栓塞治疗。术后10天，血管造影显示动脉瘤瘤体完全闭塞，瘤颈少许稳定残留，胚胎型后交通动脉保留。

图4.为一例破裂颈内动脉后交通段动脉瘤，其中胚胎型后交通动脉自瘤体发出。瘤体不规则形态，有一个子囊位于瘤颈处。采用WEB-SL栓塞治疗后，WEB装置部分覆盖子囊颈部，随后再选用弹簧圈栓塞子囊。术后6个月及14个月，血管造影显示动脉瘤瘤体完全闭塞，瘤颈少许稳定残留，胚胎型后交通动脉保留。

并发症情况

1例患者发生围手术期并发症（并发症发生率5.6%）。该例患者为垂体上动脉动脉瘤，术中瘤颈处可见血栓形成，经替罗非班治疗后血栓完全溶解，患者术后未发生神经系统并发症。随访过程中，1例颈内动脉眼段动脉瘤行支架辅助WEB栓塞治疗患者发生支架内狭窄。该患者无任何症状，未采取额外的治疗。未发生手术相关的致死或致残事件。影像学随访结果详见表2。17例患者完成了血管造影随访，平均随访时间9.6±8.2个月。最后一次随访数据显示：13例动脉瘤完全闭塞（76.5%），3例瘤颈残留（17.6%），1例瘤体残留（5.9%）。因此，动脉瘤充分栓塞率达到94.1%。1例瘤体残留患者，再次治疗时植入血流导向装置，远期随访数据显示动脉瘤完全闭塞。

研究结论

使用WEB装置栓塞颈内动脉侧壁动脉瘤具有良好的安全性和令人满意的中期动脉瘤闭塞率。WEB可以作为传统弹簧圈栓塞或血流导向装置的一项替代治疗措施。然而需要更多的研究来判断大型宽颈颈内动脉侧壁动脉瘤的最佳治疗方式。

组稿

张颖影副教授

医院

编译

徐良博士

浙江大医院

审校

吴培博士

哈尔滨医院

终审

刘建民教授

医院卒中中心

兼神经介入中心主任

影响WEB植入术后动脉瘤闭塞和复发的因素分析瘤内扰流新武器——第五代WEB支架的安全性和有效性研究WEB术后动脉瘤残留或复发如何处理？