腹主动脉瘤腔内治疗术后II型内漏的处理经

腹主动脉瘤是指腹主动脉的局限性扩张，超过正常口径1.5倍，这是老年社会里比较常见的一种疾病，在65岁以上男性人群中发病率为1%-2%。其主要的而危害是破裂，一旦破裂，死亡率高达65%-85%，在很短时间内大量内出血，患者经常是大叫一声就去世了，医院抢救，死亡率仍然高达80%以上。

这些年，随着全社会对健康的重视和医学影像的发展，腹主动脉瘤检出率在增加，许多人得以在发生症状前得到救治。并且医学技术的进步，使微创腔内治疗得以普及开来，更多患者可以在较早期得到治疗。大量研究数据表明，相较于开放手术，腔内修复术治疗可以显著降低患者死亡率，改善患者生活质量，从而降低破裂概率。已成为腹主动脉瘤治疗的主要方式。但这种方法先天的不足，也带来了其独特的并发症——内漏，其中II型内漏就是因为腰动脉和肠系膜下动脉没有截断血流导致的。

腹主动脉瘤腔内治疗术后II型内漏的发生率各种文献中记录稍有不同，大约为10%-25%，文献回顾和meta分析表明年后发表的文章II型内漏有明显提高，II型内漏的持续存在，可以导致瘤体增大，需要治疗。

治疗II型内漏目前临床上最常用的方法是经过动脉对返流分支或瘤腔进行栓塞(Transarterialembolization，TAE)。经典的路径是经过肠系膜上动脉的横结肠分支-Riolans弓-边缘动脉-左结肠动脉到达肠系膜下动脉起始部（图1），这条路程十分漫长，经常因为器械长度在路程中消耗，而无法到达肠系膜下动脉开口部位。笔者还曾经经过髂内动脉的分支，到达肠系膜下动脉起始部进行栓塞，操作难度比较大，手术时间长，照射剂量高，存在栓塞弹簧圈移位的风险。

图1.TAE经过完整的Riolanos弓到达肠系膜下动脉起始部

而文献报告经股动脉II型内瘘栓塞随访可以有60%-70%内漏消失，但也有文献报告其失败率达到8%-80%；Aziz等报告，经独立的图像复习，TAE后72%的患者有持续或复发的内漏；ElBatti等的经验表明TAE仅使22%的T2E病例瘤囊停止增长；几个系列报告了TAE后肠缺血的病例；更有Bush等人强烈反对将TAE作为IMA相关II型内漏的治疗方法。

我们曾经对一些患者成功实施TAE，包括经肠系膜上动脉（图2）和经髂内动脉的病例（图3），但也有操作非常困难，或入路扭曲，导管长度不够导致栓塞失败的（图4）。

图2.经过肠系膜上动脉到达肠系膜下动脉起始部，距离远

图3.经髂内到达肠系膜下动脉起始部，进行栓塞

图4.路径扭曲，器械长度不足以到达肠系膜下动脉起始部

经动脉栓塞只能解决一两条分支，主要是肠系膜下动脉的返流，对成对的腰动脉作用有限。文献报告5年后大部分患者因瘤囊持续增长而需要再次手术治疗，Sarac等报告TAE37.9%的瘤囊持续增长，8.4%转开放，因此尽管这种术式最常被用来治疗II型内漏，但还远不足以解决II型内漏的问题。

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