天坛周记middot第期左

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作者

洪全龙，张义森，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段慢性闭塞血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男，62岁，主因“突发言语不清50天”入院。

患者50天前晨起感言语含糊，尚能沟通，无肢体无力等其他症状，医院。

行头颅MRI（-12-10）：左基底节区，侧脑室旁脑梗死（图1）。

图1

头颅CTA（-12-29）：左大脑中动脉M1段闭塞（图2）。

图2

DSA（-01-03）：左大脑中动脉M1段闭塞，见同侧大脑前动脉和大脑后动脉经软脑膜动脉向大脑中动脉供血区域代偿，但代偿欠佳（图3-5）。

图3

图4

图5

CT灌注（-01-19）：左侧半球低灌注（图6）。

图6

高分辨核磁（-01-31）：左大脑中动脉近心端管壁正常（白箭），往远端延续见等信号完全充填管腔（黄箭），再远端管壁稍许正常（白箭），其后又见管壁偏心性增厚（黄箭）（图7）。

图7

患者经双联抗血小板及控制危险因素治疗后症状改善，但仍感头部昏沉，记忆力减退。为近一步治疗收入我院。

既往史：高血压病史10余年。吸烟30余年。

体格检查：近记忆力减退，余体征阴性。

化验检查：血栓弹力图：AA97%，ADP40.8%（双抗服用时间20余天）。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1　　/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）等治疗。

术前讨论

●1.手术指征：左大脑中动脉考虑系本次发病责任血管，侧枝循环代偿差，拟行开通治疗。

●2.治疗策略：经评估闭塞段较长，如能通过病变，拟用长度较长的小直径球囊预扩张，再放置自膨支架。

●3.相关风险：开通困难；血管夹层、破裂；开通后高灌注；急性、亚急性支架内血栓形成。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管放置于左颈内动脉C2段远端，造影示左大脑中动脉M1段近端闭塞，左侧大脑前动脉通过软脑膜支部分代偿，但代偿程度较前造影更显不足（图8，9）。

图8

图9

路径图下将Traxcess（0.”，mm）微导丝与Echlon-10微导管同轴，用微导丝经尝试通过闭塞段到达左大脑中动脉下干M2段（图10）。

图10

跟进微导管造影证实真腔（图11）。

图11

交换技术送入Transend（0.”，mm）微导丝。沿微导丝Gateway球囊（1.5mm×20mm）受阻于左颈内动脉颅内段。将Pilot（0.”，cm）导丝经导引导管送至左颈内动脉海绵窦段加强支撑（图12）。

图12

后Gateway球囊顺利通过病变（图13）。

图13

在左侧大脑中动脉M1段闭塞处全程扩张两次（图14）。

图14

撤出球囊导管，送入Prowlerselectplus微导管至左侧大脑中动脉下干M2段，送入Enterprise（4.0mm×39mm）自膨式支架完全覆盖病变（图15）。

图15

其后造影支架释放后贴壁良好，残余狭窄约15%，豆纹动脉清晰可见，前向血流TICI3级（图16）。

图16

术后查体同前。

术后立即复查头CT未见出血（图17）。

图17

术后复查头颅CTA：支架通畅（图18）。

图18

术后头颅CTP：左大脑半球低灌注较术前明显改善（图19）。

图19

讨论

本例左大脑中动脉术前影像学评估闭塞段较长，故选用长度最长（20mm）的1.5mm颅内球囊进行扩张，扩张后放置了长度为39mm的动脉瘤辅助栓塞支架，支架术后大脑中动脉近端有一定残余狭窄，为避免术后高灌注未予以后扩张。本例在推送球囊扩张中，因血管迂曲而致推送困难，我们采用了双导丝技术加强支撑予以克服。本例远期疗效，包括记忆功能改善，还有待长期随访观察。

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