分叶动脉瘤

未破裂的囊性动脉瘤（SaccularIntracranialAneurysms,sIA）都是相似的，而破裂动脉瘤则各有各的原因。

已被证实的是，动脉瘤的大小和形状是破裂的危险因素，因其直观反映出了sIA壁结构的变化，并提示了瘤壁的退化重塑，与破裂直接相关。先看下图，回忆下动脉瘤按形状的分类：（注意分叶动脉瘤是BiA，而不是分叉动脉瘤BAn）

图1动脉瘤按形状分为（由第一排左起）：球状、梨形、喙形（鸟嘴形）、双叶形（Bilobar）、多叶形和梭形

说到不规则动脉瘤，主要指的是子囊/分叶动脉瘤，两者间的区别请观看下图：

图22D和3D下确定光滑或不规则动脉瘤。当造影提示有小囊或继发动脉瘤从囊性动脉瘤突出时，称为子囊；当动脉瘤分为双叶或多叶时，称为分叶动脉瘤

AnttiE.Lindgren教授（KUHNeuroCenter）等于年发表在Stroke杂志上的文章中，基于芬兰地区-年5,个sIA的4,名患者分析，发现其中2,个（48%）破裂，个（52%）为未破裂sIA，未破裂中则另有52%属于偶然发现。虽然大脑中动脉MCA分叉和前交通动脉ACom是破裂最常见的部位，但是前交通和后交通动脉PComsIA的破裂发生率分别为70%和62%，而MCA分叉仅为46%。破裂的sIA更大（平均8mmvs未破裂4mm），在直径≤7mm的sIA中，仅有24%出现破裂。在单因素分析中，不规则形状显然与破裂相关（未破裂22%vs破裂92%，p=0.），即使在对每一解剖部位进行反向逐步Logistic回归后，不规则形状始终是与各部位破裂高相关的唯一因素。不规则形状sIA破裂的阳性预测价值为：＜20mm的sIA中＞80%，在大和巨大sIA中＞76%。该研究证明，不规则形状作为sIA破裂标志物的敏感性和特异性远胜于大小或最大直径或纵横比，以及其他相关危险因素。（该研究还同时发现了13个随访期间破裂的动脉瘤，其中非巨大者，破裂前后尺寸有增加、有降低，2例出现形状改变）（文中的不规则包括所有非光滑表面的囊性动脉瘤，不过仍主要是子囊/分叶）

图3芬兰研究中将破裂动脉瘤根据大小、形状和位置分布

图4芬兰研究中动脉瘤破裂与否，和年龄、动脉瘤直径以及部位的关系

日本的UCAS研究亦证实了带子囊（withadaughtersac）的动脉瘤更易破裂（为啥不是son?儿女有区别嘛），故一旦发现此类不规则动脉瘤建议积极治疗，那么第二个问题来了—怎么治疗，好在这些动脉瘤的治疗方式与常规差异也不大，仅术中策略和操作要复杂一些。

图5一名40岁女性发作了2天全颅性头痛，伴有短暂意识丧失，头部NCCT提示半球前裂存在SAH（a），该患者HuntandHess1级，CT造影发现指向右上方的ACom动脉瘤（b），拟进行开颅手术使用单个开窗夹进行动脉瘤夹闭。在手术期间发现了一个由大脑前动脉A2与ACom近端下壁引起部分血栓形成的双叶动脉瘤（大小0.5??0.4??0.4cm）（c），遂代替常规夹子使用带窗孔的T型夹夹闭，（d）ICG-VA显示所有血管血流正常，动脉瘤区域无血流；（e）术后复查CTA提示动脉瘤夹闭

而同样很成熟的弹簧圈填塞术中操作，除了与动脉瘤的形态有关，亦需要综合考虑各类因素，主要包括载瘤血管与动脉瘤间的角度，解剖条件和动脉瘤的部位等等。术前的预判很重要，术中微导管的操作技巧则没有定论，取决于术者的经验和技术，必要时也可联用颅内支架或血流导向装置。（无论黑猫白猫，抓到老鼠就是好(^ω^)喵~）

图6右颈内动脉未破裂巨大动脉瘤患者（a），其动脉瘤具有向尾侧延伸的不规则形状（不完全分叶），术者为了确保将弹簧圈放置在延伸区域中，必须将微导管插入瘤体较深。术者选择在动脉瘤内放置2根微导管，一个沿动脉瘤内侧前进，其远端到达动脉瘤尾端（b，小箭头），另一个则位于动脉瘤中部。两根微导管的路径和Marker示意如图（c），从第二根中部微导管送出的弹簧圈分布在瘤囊的2/3处，未分布在尾端（d）；（e）通过尾端的第一根微导管继续填充弹簧圈，最终达到完全闭塞。（这个基本就概括了分叶/子囊弹簧圈的治疗策略，当然先填哪一个和治疗顺序则根据病情可变）

亦有病例报道显示，对于急性破裂期的动脉瘤可选择内外科序贯疗法。JefferyE.Thomas教授和JackC.Rose教授（WashingtonHospitalandWashingtonTownshipMedicalFoundation）认为，神经介入血管技术的进步趋势排除了优先外科治疗的好处，譬如脑减压和硬膜成形术对这类患者的益处可能会被忽略，因此内外科治疗应该是互补的。

该中心对于同时存在：1.相对高的长宽比；2.可以单独区分的多个小叶；3.存在术中破裂的高风险，难治性高血压、多发性出血等）的宽颈动脉瘤进行弹簧圈栓塞，同时根据1.Hunt-Hess分级；2.Kistler-Fisher分级；3.伴有ICH，硬膜下或脑室内出血；4.栓塞不完全；5.合并其他动脉瘤，考虑是否在内科治疗后行外科开颅夹闭手术，如方案拟定则介入下栓塞并不达到完全。最终在该中心13名符合条件的患者中，内外序贯治疗成功闭塞了所有的动脉瘤，且未出现治疗相关并发症。仅1名原发假性动脉瘤患者在切除术后出现了明显的血管脆性和痉挛（延迟性脑血管痉挛，delayedcerebralvasospasm，DCV），最后该患者死于血管痉挛。其中7例6个月随访mRS评分≤2，2例=3。提示对急性破裂期患者的治疗需考虑个体化因素。（美国医保，嗯，懂得~~）

图7该研究的1名患者内科术后外科视野下，可清晰地见到动脉瘤穹顶处的弹簧圈（研究者们认为，一方面弹簧圈促进了动脉瘤的识别；另一方面操作时不需要完全回缩和回直肌段。同时已经破裂的动脉瘤穹顶通过栓塞得到了固定）

图8同一患者，在清晰的视野下实行夹闭手术

老样子，今天就说到这，不过倒是有个意外发现，大家对分叶动脉瘤治疗的热情没有笔者想像中高。可能与外面的奇形怪状相比，瘤颈部更重要吧。

参考文献：

1.AkiyoSadato,MotoharuHayakawa,KazuhideAdachi,etal.Useofdetachablecoilswithouttheneedofadoublemarkermicrocatheter:technicalnote.AsianJNeurosurg；13：-22.

2.AnitaJagetia,IshuBishnoi,VikrantSetia,etal.AninstitutionalexperienceoffenestratedT-barclipuseinthemanagementofintracranialaneurysms.NeurolIndia;67:-6.

3.TheUCASJapanInvestigators.ThenaturalcourseofunrupturedcerebralaneurysmsinaJapaneseCohort.NEnglJMed;:-.

4.AnttiE.Lindgren,TimoKoivisto,JoelBjorkman,etal.Irregularshapeofintracranialaneurysmindicatesruptureriskirrespectiveofsizeinapopulation-basedcohort.Stroke;47:-.

5.JefferyE.Thomas,JackC.Rose.Microneurosurgicalclipligationofacutelyrupturedcerebralaneurysmsimmediatelyprecededbyintentionalsubtotalendovascularcoilembolizationunderasingleanesthesia:observationsusingadeliberate