天坛周记左椎动脉V4段支架术后短期闭塞血

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作者：王天保，邹卿，宋立刚，马宁

单位：首都医科医院

本周我们汇报一例左椎动脉V4段支架术后短期闭塞血管内介入治疗过程，具体如下。

病例详情

患者，男性，75岁，因“发作性头晕7个月行左椎V4段支架，术后症状反复2个月”入院。患者9个月前（年9月）无明显诱因出现头晕，每周发作1-2次，每次持续1-2分钟缓解，偶伴言语不利、左侧肢体麻木无力，上述反复发作，8个月前至我院就诊。

头颅CT（-10-20）：脑内多发缺血梗死灶（图1）。

图1

颅内CTA（-10-20）：双椎动脉V4段多发狭窄（图2）。

图2

予双抗及降脂治疗后症状缓解。6个月前上述症状加重，头颅MRI（-12-28）：双侧小脑半球缺血梗死灶，右侧重（图3）。

图3

颅内MRA（-12-28）：双椎动脉V4段狭窄，右椎动脉病变较前加重（图4）。

图4

头颈部CTA（-12-29）：右椎动脉颅内段未见显示，闭塞可能。左椎动脉V4段狭窄，左颈内动脉C1段狭窄（图5）。

图5

后循环CTP（-12-29）：后循环区域低灌注，右侧小脑半球为著（图6）。

图6

继续予拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片降脂等治疗，头晕发作频率有减少。3个月前症状再次反复，医院行头颅CT（-3-17）：双侧小脑半球、底节区多发梗死灶（图7）。

图7

为行介入治疗，就诊我科。

既往史：陈旧性脑梗死病史13年（因“右侧肢体麻木”住院诊断“脑梗死”，经治疗未遗留后遗症）。高血压病史13年，脂蛋白代谢紊乱病史半年。1年2个月前，因“左上肢麻木无力”就诊医院，行血管造影（-2-9）：左颈内动脉C1段狭窄，右椎动脉V3段以远显影欠佳，左椎动脉V4段长段中-重度狭窄（图8-11）。

图8

图9

高分辨核磁：基底动脉偏下部局部管壁增厚，呈等信号，以左侧壁为著，相应管腔变窄（图10）。

图10

图11

第一次血管内介入治疗前实验室检查：LDL1.06mmol/L。血栓弹力图：AA82.8%，ADP0.2%。

治疗用药：阿司匹林肠溶片mg1/日+西洛他唑mg2/日（因ADP抑制率低，将氯吡格雷调整为西洛他唑）、阿托伐他汀钙片20mg1/日等治疗。

第一次术前讨论

1.患者后循环症状，影像学检查提示双椎动脉V4段狭窄，结合患者核磁梗死病灶分布特点，考虑双椎动脉V4段系本次发病责任血管，但右椎动脉V4段狭窄程度较重，病变长度较长，拟处理左椎动脉V4段狭窄，预期开通后能增加后循环灌注，改善远期预后。

2.治疗策略：左椎动脉V4段病变较长，拟予球囊预扩张，然后再放置自膨式支架。

3.相关风险：穿支动脉损伤风险，急性亚急性血栓形成等。

4.左颈内C1段狭窄考虑系无症状狭窄，拟择期处理。

第一次治疗过程简述

（-4-2）：右椎动脉V3段闭塞（图12）。

图12

左椎动脉V4段狭窄程度较前明显加重，系次全闭塞（图13）。

图13

微导管结合微导丝通过病变后，采用Ultra-soft球囊2.0×20mm扩张两次，后置入Wingspan支架3.5mm×20mm（图14）。术后残余狭窄15%，前向血流好。

图14

术后用药同术前，但症状未有明显改善。2月来症状反复发作8次，性质仍同前。

1个月前在外院CTA（-5-22）：左颈内动脉C1段重度狭窄，左椎动脉V4段支架近端显示欠佳，不除外再狭窄可能（图15）。

图15

患者遂再次收入我科。

第二次入院神经系统查体：伸舌稍左偏，左上肢痛触觉可疑减退，余神经系统未见明显异常。

第二次入院实验室检查：

化验检查：血栓弹力图AA%；LDL-C:1.06mmol/L。

入院后给予：拜阿司匹林mg1/日+替格瑞洛片90mg2/日（考虑再狭窄与抗血小板药物抵抗有关，遂将西洛他唑调整为替格瑞洛）、阿托伐他汀钙20mg1/日及降压等治疗。

第二次DSA（-6-4）提示：左颈内动脉C1段重度狭窄，左胚胎大脑后动脉，左颈C1狭窄较前略有加重（图16）。

图16

同期行左颈内动脉C1段支架置入术（图17）。

图17

左侧椎动脉V4段近端未见显影，考虑闭塞可能，可见脊髓前动脉向V4段支架远端代偿显影，基底动脉远端未见显影（图18）

图18

第二次颅内血管内介入治疗术前讨论：

1.本次患者术后症状反复考虑系支架内病变进展所致，拟再次开通治疗。

2.治疗策略：闭塞段较长，如微导管结合微导丝能顺利通过病变，先予球囊预扩张，再酌情后续是否放置支架。

3.相关风险：开通失败、血管夹层、治疗术后高灌注、穿支损伤等。

第二次血管内治疗过程简述：

全麻下右股动脉入路，6F导引导管至左椎动脉V2段远端，术前造影示左侧椎动脉V4段闭塞，脊髓前动脉向左椎动脉V4段支架以远代偿供血，基底动脉远端未见显影（图19）。

图19

路径图下沿导引导管送入Pilot微导丝（0.″，cm）结合Echelon微导管越过病变（图20，21）。

图20

图21

微导管造影证实在真腔（图22）。

图22

交换Transcend微导丝（0.″，cm）至基底动脉中远段，采用Gateway球囊（1.5mm×15mm）、Ultra-soft球囊（2.0mm×20mm）和Tazuna球囊（2.5mm×15mm）逐次予以扩张（图23）。

图23

扩张后显示狭窄程度明显改善，前向血流好（图24）。

图24

其后送入SelectPlus微导管至基底动脉，经微导管释放支架Enterprise（4.5mm×37mm），覆盖原支架近端至左椎动脉V3段。其后造影支架贴壁可，前向血流好（图25，26）。

图25

图26

术后查体同前，临床症状改善。

术后立即复查头颅CT未见出血（图27）。

图27

术后CTA（-6-12）：左侧椎动脉V4段支架通畅（图28）。

图28

术后CTP（-6-12）：后循环区域灌注较前明显改善（图29）。

图29

讨论

本例左椎动脉V4段支架术后短期症状反复与支架闭塞密切相关，闭塞原因推测与抗血小板药物抵抗有关，第二次治疗前我们再次调整了抗血小板药物的方案，但远期疗效如何还有待于长期随访。第二次治疗中，我们采用逐级分次扩张的策略，扩张后血管未见明显回缩，但考虑闭塞病变长，血管总体也较为平直，遂选择较长的闭环自膨支架。

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