基底动脉顶端破裂动脉瘤急性期球囊辅助栓塞

患者男性，63岁，突发剧烈头痛伴恶心呕吐，颈强阳性，医院查头颅CT示双侧侧裂、环池、基底池、桥前池高密度影，改良Fisher分级Ⅱ级。双侧皮层多发低密度影。考虑动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，在医院行DSA检查提示：双侧颈内动脉闭塞，可见大量增生血管，基底动脉顶端动脉瘤（BasilarTipAneurysm，BTA）。3天后入我院急诊，就诊时HH：2-3级。

1患者责任病灶为破裂的BTA，位于后循环，开颅夹闭相对困难，首选介入治疗。

2该动脉瘤（4.45*3.49mm瘤颈：3.89mm）虽未累及双侧大脑后动脉，但其体颈比：1.3，绝对宽颈，因其体积较小，纵深不足，单导管或双导管不易致密栓塞，存在复发率较高等缺陷。

3支架辅助动脉瘤栓塞：该动脉瘤瘤囊未累及双侧大脑后动脉，无论雕刻开环支架（EZ）还是编织闭环支架（Leobaby或LvisJr）单一支架均足以完成致密栓塞，长期效果可期。但该患者处于SAH急性期（高凝），且患者双侧颈内动脉闭塞原因不明，支架内血栓风险高，支架一旦闭塞，后果十分严重。可作为备选方案。

4球囊辅助栓塞：可增加破裂动脉瘤的填塞密度，无支架植入后风险；但动脉瘤的体颈比偏小，对球囊辅助操作要求较高，操作应加倍谨慎；后循环承担前循环代偿供血，球囊应根据填圈需求逐步充盈，避免长时间断血；术中破裂可充盈球囊止血，如辅助失败可考虑支架补救。

全麻经股动脉入路，静脉给予肝素u全身肝素化，将6F导引导管置于右侧椎动脉，将Hyperform4/7球囊置于左侧大脑后动脉，随后将SL10微导管置于动脉瘤腔内(A)。此时为避免动脉夹层，先部分充盈球囊，依托球囊头端部分封闭瘤颈，经SL10微导管缓慢填入TargetUltra5-10，虽经调整，弹簧圈依然无法稳定成篮，弹簧圈有部分疝出，随即回撤弹簧圈，继续缓慢充盈球囊，球囊充盈呈平台状，重新填塞弹簧圈使其在瘤颈部形成切迹（B、C，视频），缓慢去充盈球囊，弹簧圈稳定成篮（D），随后在球囊保护下再填入TargetUltra3-6（E、F）。术后即可造影RR：1级。术中无血栓发生，动脉分支无影响。6月后DSA复查RR：1级。

动脉瘤栓塞分级RR：1级，各部位无染色缺失。出院时mRS：0分

术后6月，mRS：0分，DSA显示动脉瘤愈合良好，各血管较术前无明显变化。

年Moret教授首次报道球囊辅助宽颈动脉瘤栓塞。球囊辅助的优势在于：填塞密度高于非辅助技术，避免支架植入带来的风险，术中破裂可以有效止血，但可能会导致血栓事件增多，血管夹层及缺血再灌注损伤。此外球囊不能改变动脉瘤部位的血流动力学，因此复发率和二次治疗率也较高。文献报道球囊辅助栓塞失败率为8%，除解剖因素难以到位外，另一主要因素为过小的体颈比。一般认为当动脉瘤的体颈比≤1.2时（过宽瘤颈），不适合球囊辅助栓塞。

一项BTA多种治疗方法对比研究表明:常规栓塞组，单支架辅助栓塞组及Y型支架组复发率分别为38.9%，19.2%及8.3%；二次出血（2.7%）仅发生在常规栓塞组。破裂动脉瘤球囊辅助栓塞与常规栓塞多中心前瞻性对照研究（CLARITY）也显示：球囊组动脉瘤有效栓塞（RR：12级）率为：94.9%（/），显著高于常规栓塞组（88.7%，/）。另一项关于颅内宽颈动脉瘤的研究显示双导管栓塞,支架辅助栓塞及球囊辅助栓塞的完全闭塞率分别为46.7%，63.8%及63.2%。而不全闭塞率15.5%，13.4%及10.5%，提示球囊技术的远期效果并不亚于支架。

目前国内的神经封堵球囊有两种，一种为单腔球囊:Hyperform（超顺应性）及Hyperglide球囊（高顺应性），另一种双腔球囊ScepterXC（超顺应性）及ScepterC（高顺应性）。超顺应性球囊主要用于分叉部动脉瘤，而顺应性球囊主要用于侧壁动脉瘤。双腔球囊还可以释放支架（balloonthenstent）。首先用50%稀释造影剂冲洗球囊排气并检查有无破损。术中可用精准注射器缓慢充盈球囊至满意程度。神经封堵球囊不同于扩张球囊，扩张球囊为非顺应性球囊（充盈很快），而神经封堵球囊充盈有明显滞后效应，故而缓慢充盈球囊时，务必在透视下观察球囊充盈程度，以免过度造成球囊破裂。球囊阻断不能超过5分钟，我个人体会最好在2分钟内，2分钟内如果调整还不能成功，就要考虑更换治疗方式了，尤其是该患者阻断血流时间过长可能会造成大面积梗死。另外要充分全身肝素化（50u/Kg），这个细节往往被忽略。

该动脉瘤首圈选择略大的三维弹簧圈5/10，以充分贴壁并轻度扩大瘤体提升体颈比。球囊缓慢充盈反复调整弹簧圈，弹簧圈在瘤颈处形成明显切迹，缓慢去充盈球囊未见弹簧圈疝出，最终满意成篮（见视频）。

对于一些特定人群（SAH急性期），球囊与支架辅助栓塞竞争还会持续很久。

客观来讲，本病例并不是“非球囊莫属”的动脉瘤，在侧支代偿不足的情况下使用，甚至有些“强人所难”。但是无论使用哪种技术，良好的结果才是硬道理，正所谓“你有张良计，我有过墙梯”。随着介入材料的多样化，“非哪种方式不可”的动脉瘤可能会越来越少，熟练的技术永远是正道。我亦无他，惟手熟尔。

燕山驿