团队合作求实创新勇争一流武警脑科重症

颅脑创伤篇（开颅颅内血肿清除+侧脑室引流）

“一位重型颅脑创伤患者，无直系家属，暂时无法交住院费用，且由河北转入”，急诊科值班人员叙说。涂悦教授通过院内网查阅头颅CT后指示，患者病情危重，尽快收治，通知我医疗值班，全程开通“绿色通道”。

患者张某，与他人发生推诿后摔倒致伤，伤后即出现意识不清。入科后查体：浅昏迷，刺痛睁眼，不发音，刺痛右侧肢体稍有屈曲，左侧肢体无反应，GCS8分，AIS头部4分，ISS总分16分，APACHEⅡ评分：16分。双侧瞳孔不等大，直径左：右=2:2.5mm，直接间接对光反射迟钝，双侧眼球各方向活动不合作，示齿、伸舌不合作，颈强（-），双侧肢体肌张力正常，肌力检查不合作，右侧Babinski症（+），左侧Babinski症（-）。头颅CT（图一）示：“1.右侧颞顶骨骨折伴头皮血肿；2.右侧顶部及左侧额部硬膜外下血肿，伴脑疝形成；3.左侧额叶脑挫裂伤伴蛛网膜下出血。根据目前患者临床表现及头颅CT结果提示其创伤后脑疝已形成，需紧急手术治疗。但其无家属，无住院费用。张赛教授指示：救人为首要责任，开通手术及麻醉“绿色通道”，紧急手术；同时考虑右侧硬膜外血肿清除后，由于压力解除，有可能左侧脑挫裂伤及硬膜下血肿会增多，增加二次手术风险，要要求术中清除硬膜外血肿及剪开硬膜探查时要“梯度减压”。剃头、锁穿、气管插管，15分钟术前准备完毕。2小时后手术成功完成，术后复查头颅CT（图二）。

经积极治疗，患者术后2天转醒，停止呼吸机辅助，拔除经口气管插管。经多方医院，交齐相关费用，同时感谢我全体医护人员能在无手术费用及家属情况下第一时间实施救治。目前患者昏睡状态，可简单言语，遵嘱活动，双侧瞳孔等大，直径左：右=2:2mm，双侧肢体肌张力正常，肌力Ⅳ级。复查头颅CT（图三）。

“就死扶伤为首要责任，分秒必争给每个患者多点机会”。这是张赛教授对我们的教导。

脑出血篇（开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除+侧脑室穿刺引流术）

患者周xx，男性，58岁，主因“突发言语不利伴右侧肢体无力2天，加重伴意识不清3小时”经急诊以“脑出血”收治入院。入院前2天无明显诱因突发言语不利伴右侧肢体无力，口角流涎，医院，头颅CT提示：左侧基底节脑出血。医院给予药物保守治疗，治疗期间患者意识状态逐渐加重，于3小时前患者出现昏迷，为求进一步诊治，特转诊于我院，入院后再次复查头颅CT，结果提示左侧基底节脑出血较前增多（图一）。直接入住我脑科重症监护室。

入科查体：中昏迷状态，刺痛不睁眼，刺痛不发音，刺痛左侧肢体稍屈曲，右侧肢体无反应，GCS5分。ICH临床严重性评分2分，脑出血临床分级（意识）Ⅳb级，双侧瞳孔左：右=2.0:2.0mm，直接间接对光反射迟钝，双侧角膜反射迟钝，双侧眼球各方向活动不合作。示齿、伸舌不合作，颈强（-），四肢肌张力正常，肌力检查不合作，左侧Babinski（-），右侧Babinski（+）。张赛教授查看病人后指示，目前患者脑出血量约80ml余，虽然双侧瞳孔仍等大，脑干未出现明显受压，但中线已出现偏移，且患者意识状态呈现进行性加重情况，定向血肿穿刺已解决不了根本问题，建议急诊行“开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术”。

依照指示，一线临床医师合理分配工作，适度镇静后给予气管插管、剃头、建立深静脉；护理团队密切配合，抽血、导尿、下胃管；住院总向患者家属交待病情、签署医疗告知、通知手术室做好相关准备。整个团队分工明确，紧密配合。入科30分钟内已完成所有术前准备，平稳进入手术室。

手术取“左侧额颞顶部问号切口”，术中清除血肿70ml余陈旧性积血，电凝出血血管，术区充分止血。后行“侧脑室穿刺引流术”以便术后密切监测颅内压变化，指导临床用药。3小时后顺利结束手术。术后呼吸机辅助，镇静，控制血压，止血，保证脑灌注压平稳。病情平稳。

术后72小时患者意识状态较前好转，完全恢复自主呼吸及咳嗽反射，拔除经口气管插管。术后复查依病情变化复查头颅CT（图二）。

经积极治疗后患者意识状态逐渐好转，术后一月余查体：患者昏睡状态，自动睁眼，言语含混，简单遵嘱活动，双侧瞳孔左：右=2.0:2.0mm，直接间接对光反射灵敏，示齿、伸舌欠合作，颈强（-），四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧Babinski（-），右侧Babinski（+）。骨窗张力中等。头颅CT，颅骨修补前后（图三）。一月余患者病情平稳，给予颅骨修补术。术后恢复良好。

蛛网膜下腔出血篇（开颅动脉瘤夹闭）

患者齐某，女，62岁，入院前5小时无明显诱因突发剧烈头痛，同时伴有恶心呕吐，患者症状休息后不缓解，家属急联系将其送至我院就诊，查头颅CT提示：“蛛网膜下腔出血”（图1所示）。

张赛教授查看患者及阅片后指示：根据头颅CT提示，患者目前蛛网膜下腔出血诊断明确。原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性颅内动脉瘤和血管畸形，临床上以起病急骤，剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛，频繁呕吐，脑膜刺激征阳性为主要临床特征，蛛网膜下腔出血经治疗后大部分可完全恢复健康，一般不遗留神经系统后遗症，但部分患者可有再次出血、继发脑血管痉挛、急性脑积水或正常压力性脑积水等，其中再次出血是患者死亡的主要原因，所以一旦此类疾病诊断明确，应该及时行全脑血管造影检查明确病因，去除病灶，防止再次出血。

根据张赛教授意见，介入组急诊行“全脑血管造影术”，术中见患者前交通动脉瘤，呈分叶状（图2所示），行血管内栓塞治疗风险较大，费用高，考虑到患者家庭经济情况，遂行开颅颅内动脉瘤夹闭术及侧脑室穿刺引流术，手术由动脉瘤夹闭组实施手术，术中在显微镜下见前交通动脉瘤，给予“动脉瘤夹夹闭”（图3所示），术中荧光造影提示夹闭后的动脉瘤内无血流通过，夹闭效果满意（图4所示），术程非常顺利，术后给予脑室外间断引流患者颅内出血，同时给予预防脑血管痉挛、营养神经等治疗。

术后患者在重症团队的精心管理下迅速康复，目前患者神志清楚，各项生命体征平稳，近日将转至普通病房继续治疗。

蛛网膜下腔出血篇（介入动脉瘤栓塞）

我院脑科中心依托“急诊室--CT/MRI室—复合手术室--监护室”一站式绿色通道，“急诊医师—影像医师—重症医师--介入医师--神外医师”环环相扣、群策群力，成功治疗一名脑出血破入脑室患者，患者于近日健康出院，特报道如下。

患者主因“被发现意识不清伴呕吐3小时”被家属送至我院脑科急诊室，查体：刺痛不睁眼、不发音，刺痛肢体略屈曲。急诊医师接诊后得知此患者7年前曾行前交通动脉瘤栓塞术，考虑再次出血，迅速走绿色通道行头部CT示：脑出血破入脑室。重症监护室值班医师迅速完善术前准备，住院总急诊行“脑室外引流术”，介入组就位，预行“全脑血管造影术”，患者被迅速送往介入手术室。

全脑血管造影结果提示：前交通动脉瘤，大小4mm×3mm×3mm，后行“动脉瘤栓塞术”，再次造影见动脉瘤消失、瘤颈封闭满意，大脑前动脉显影良好。患者安返监护室，生命体征平稳，保留侧脑室外引流管，持续引流脑室积血。

经监护室治疗团队积极努力下，患者病情逐渐稳定，转至神经外三科普通病房继续治疗。目前患者遵嘱活动，四肢肌张力正常，左侧肌力Ⅴ级弱，右侧肌力Ⅳ级，无其他神经功能缺损症状。

急性脑梗死篇（rt-PA+机械取栓血管再通术）

患者崔xx，男性，62岁，主因“发现言语含混伴右侧肢体活动不能2.5小时”经急诊以“急性脑梗死”收治入院。入院前2.5小时其家属发现患者言语含糊，交流困难，右侧上下肢均不能活动，家属紧急将其送至我院急诊，15分钟内我院脑系科急诊已完成初步诊治及相关检查，头颅核磁（本院）示：“左侧脑室旁急性脑梗死”。（图一）。直接转入脑科重症监护室。

入科查体：昏睡状态，呼唤睁眼，言语含混不清，简单遵嘱活动，GCS13分。双侧瞳孔左：右=2.0:2.0mm，直接间接对光反射迟钝，双侧额纹及鼻唇沟对称存在，示齿、伸舌不合作，颈强（-），四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，左侧Babinski（-），右侧肢体肌力0级，右侧Babinski（+）。张赛教授指示：患者中老年男性，急性起病，时间3小时，目前右侧偏瘫，近2周内无大型外科手术治疗及严重外伤，近3周内无胃肠道及泌尿道出血，近3月内无心肌梗死病史，建议紧急行rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂），结合本院的技术优势，1小时内行“全脑血管造影术”，必要时行“机械取栓血管再通术”。

依照指示，临床医师合理分配工作，护理团队密切配合，入科15分钟内已开始行静脉溶栓，同时手术室准备，溶栓1小时内行“全脑血管造影术”。术中见左侧颈内动脉血管闭塞；基底动脉轻度狭窄；右侧颈内动脉起始部轻度狭窄；左侧椎动脉轻度狭窄；脑动脉迂曲硬化。向家属交代病情后紧急行“左侧颈内动脉起始部闭塞血管再通术+支架植入术”，手术顺利，术后可见动脉远端血流再灌注良好（图二）。术后呼吸机辅助，镇静，控制血压，适度扩容。病情平稳。

术后24小时患者转醒，拔除经口气管插管。复查头颅CT（图三）。目前患者神清，言语基本流利，遵嘱活动，双侧瞳孔左：右=2.0:2.0mm，直接间接对光反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称存在，示齿口角无歪斜，伸舌居中，颈强（-），四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，左侧Babinski（-），右侧肢体肌力Ⅳ级，右侧Babinski（-）。

目前我们对于救治急性脑梗死患者实施治疗方案为“静脉溶栓+全脑血管造影术+机械取栓血管再通术+支架植入术”，此方案能极大提高成功救治率，明显改善患者预后及提高生活质量。当然整个完整方案实施必须有强大医疗团队，合理分工，过硬医疗技术的支持。

NICU危重症救治团队

神经危重症医学科（NICU）

后记：我脑科中心汇集急诊科、影像科、神经内外科、重症病房、介入科、康复科等，为重症患者提供从预防、治疗到康复的一站式“立体”防治方案。目前我重症对于急性重型颅脑创伤救治、脑出血微创引流及开颅血肿清除、脑梗死动静脉溶栓及支架取栓、颅内动脉瘤开颅夹闭及介入栓塞治疗、颅内血管畸形栓塞等均已达到国内先进水平。

神经危重症医学科：令狐海瑞