第七期半释放技术下血流导向装置辅助弹簧圈

背景

①血泡样动脉瘤（BBA，bloodblister-likeaneurysm）是颅内动脉瘤的一种罕见的亚型，通常位于颈内动脉(ICA，InternalCarotidArtery)床突上段背侧或前壁的无分支部分。

②在所有颅内动脉瘤中，BBA占0.3–1.7％，在破裂的脑动脉瘤中高达6.6％。③组织学上，BBA表现为假性动脉瘤，由外膜和/或血栓组成，缺乏内膜和中膜。④BBA患者的高死亡率，复发率和预后不良使得对这些动脉瘤的治疗十分迫切。⑤目前已有许多技术用来治疗BBA，例如手术夹闭，包裹后的夹闭，缝合，手术孤立，有无弹簧圈辅助的支架置入。然而，基于长期随访，尚无最佳的BBA治疗方法。

⑥由于BBA颈部宽，体积小且纤维壁易碎，因此无论外科手术还是血管内治疗均是巨大挑战。

⑦既往研究显示，使用血流导向装置的腔内重建术似乎是治疗BBA的不错选择，其中长期效果更好。

⑧为了实现快速的动脉瘤闭塞，作者中心采用了“半释放”（“semi-deploying”）技术的血流导向装置辅助弹簧圈来栓塞BBA。

病人基本资料

1.在年11月至年2月期间，所有由BBA引起的蛛网膜下腔出血（SAH）并随后用PipelineFlexEmbolizationDevice（PED）治疗的患者的数据进行了回顾。

2.数字减影血管造影（DSA）用于诊断BBA。

3.根据血管造影研究，将BBAs定义为小（5mm），浅，宽基底的动脉瘤，起源于颈内动脉床突上段背壁的非分支部位。

4.收集患者的临床数据，人口统计数据，包括动脉瘤特征，Hunt和Hess评分，手术细节和结局。

5.所有入选患者均接受了PED治疗。

使用半释放技术进行栓塞

1.在血管内治疗前2小时，所有接受PED治疗的患者均服用mg阿司匹林和mg氯吡格雷。

2.在复合手术室中，所有手术均在全身麻醉气管内插管下进行。

3.手术过程中常规给予肝素。

4.对于使用半释放技术的PED辅助弹簧圈治疗的病例，分别通过5-F和8-F股动脉短鞘管对左右股动脉进行置管。

5.仅接受PED治疗的病例，通过8F股动脉鞘进行手术。

6.通过左侧8-F股动脉短鞘管，将8-FMach1导引导管（波士顿科学）放置在近端ICA处。

7.5-FNavein导引导管（美敦力）通过8-FMach1导引导管放置在ICA岩段处。

8.进行了数字减影血管造影和3D旋转血管造影，以准确的测量动脉瘤的大小，形态和位置以及载瘤动脉的直径，从而选择合适的PED。

9.通过Navien导引管将Marksman微导管（美敦力）放置在大脑中动脉的M2段。

10.通过经右侧5F股动脉短鞘放置在ICA岩段的5F导引导管将弹簧圈微导管（Echelon10,美敦力）送入并置于动脉瘤中。

11.首先通过Echelon10微导管，将1或2个弹簧圈推入动脉瘤。

12.然后在透视引导下将PED轻轻地半释放，此时PED部分扩张并覆盖了动脉瘤颈的一部分。

13.Echelon10型微导管通过PED和载瘤动脉之间的楔形空间部分地被封闭在动脉瘤中。

14.小心地将弹簧圈栓塞在BBA中，如果弹簧圈鼓入ICA，则进一步展开PED将鼓出的弹簧圈压回去。

15.随着弹簧圈致密和动脉瘤的完全栓塞，将Echelon10微导管缓慢撤出，并彻底释放PED。

16.通过透视和DynaCT计算机断层扫描血管造影证实了PED的完全展开。

17.手术后即开始双抗治疗（阿司匹林毫克/天和氯吡格雷75毫克/天）。

18.手术后四天，进行血栓弹力图（TEG），记录花生四烯酸抑制率（AA％）和ADP抑制率（ADP％）。

19.AA％50％和ADP％30％分别定义为对阿司匹林和氯吡格雷的耐药性。

20.如果AA％50％，则阿司匹林剂量增加至mg/d。

21.如果ADP％30％，则氯吡格雷的剂量最高为mg/d或改用替格瑞洛（90mg每天两次）。

22.如果抑制率超过90％，则出血的风险很高。为了患者的安全，减少了剂量。

23.修改抗血小板方案后三天（如有的话）重新评估TEG。

24.术后双重抗血小板治疗持续≥6个月。

患者数据和随访

1.有关患者年龄，性别，动脉瘤，并发症，手术细节医院的病历表。

2.栓塞后3、6和12个月进行随访。临床随访使用mRS评分表。手术后以及在6-12个月的随访中，根据造影时动脉瘤RaymondRoyScale进行影像随访。

结果

1.在研究共纳入10名BBA导致SAH并随后接受PED治疗的患者（4例男性）。患者年龄40-61岁，平均50.7岁。

2.最初的Hunt和Hess评分1分的4人，2分的4人，3分的1人，4分的1人，平均1.9分。

3.从发生SAH到放置PED的平均天数为6.8天。

4.动脉瘤大小范围从2×1.7毫米到4.5×3.8毫米。

5.所有患者技术上都取得成功。

6.大多数患者（7/10）使用半释放技术进行了PED辅助弹簧圈栓塞治疗，其中3例仅接受了PED。

7.所有患者均接受单一PED治疗。

8.总体而言，即时血管造影结果显示10个BBA中有6个完全消失，所有这些患者均采用半释放技术进行了PED辅助弹簧圈栓塞治疗。

9.RaymondRoyScale平均值为1.7±0.95。

10.出院时的平均mRS评分为1.8±1.7。

11.病例3在手术后3天发生了实质出血。幸运的是，该患者在最后一次随访中的mRS得分为1。

12.栓塞后3天，病例5左下肢深静脉血栓形成。

13.病例8在治疗后的第一天出现严重的血管痉挛，尽管进行了对症治疗，但在10天后死亡。

14.仅接受单独PED治疗的1号患者在术后6-12个月的随访期间未接受DSA随访成像。

15.在接受DSA随访的患者中，除9号患者外，所有患者的BBA完全消失。

16.没有发生永久性神经功能缺失。患者3和4分别发生阵发性头痛和轻度头痛。包括死亡病例在内的平均mRS评分为0.8±1.9。

典型病例

病人3

1.该病人出现急性和严重头痛伴恶心（HuntandHess2级）。医院的CT扫描显示SAH。五天后，患医院进行DSA检查，在左侧ICA床突上段发现动脉瘤。动脉瘤的大小为2.0×1.7毫米（颈部×圆顶）。

2.SAH后八天，该患者在半释放技术下进行了PED辅助的弹簧圈栓塞术。将Marksman微导管置于左大脑中动脉的M2段后，将一个弹簧圈（1.5×40mm）放入BBA。然后将PED（3.25×20mm）轻轻地半释放，然后再推进两个弹簧圈（1.5×20mm）。随后，PED被完全释放。治疗后动脉瘤完全闭塞。

3.手术后6个月进行的DSA检查显示，ICA没有狭窄，也没有BBA复发的迹象。

病人7

1.该患者突然出现严重的头痛和呕吐（Hunt和Hess3级），头部CT扫描显示在鞍上池SAH且在侧脑室有出血。

2.SAH发生3天后数字减影血管造影显示，右侧ICA的BBA（1.8×2.9mm）。然后进行一期PED辅助弹簧圈栓塞。首先，将PED（3.50×20mm）轻轻地半释放，然后将三个弹簧圈（1.5×40mm，1.0×40mm，1.5×40mm）放入BBA。完全栓塞完成后，PED完全释放。治疗后显示动脉瘤完全闭塞。

3.七个月的随访DSA显示完全闭塞。

讨论

1.尽管有多种治疗方法（例如血管内，显微外科手术和混合疗法）可用于治疗BBA，但是对BBA进行满意的治疗仍然是一个挑战。

2.由于近十年来血管内治疗的快速发展，将来BBA的栓塞可能会得到越来越多的接受。

3.Shah等系统地回顾了36篇论文，涉及例使用血管内或外科方法治疗的BBA患者，得出的结论是，血管内治疗可以降低发病率和死亡率。

4.现有多种用于治疗BBA的血管内方法，包括直接弹簧圈栓塞，多个重叠支架和血流导向装置。

5.由于BBA的薄而易破裂的特性，大多数采用BBA直接弹簧圈栓塞的研究都是在支架或球囊的辅助下进行的，很少有人单独报道将栓塞作为唯一的治疗方法。由于单纯弹簧圈栓塞术不需要抗血小板药物，因此可能是急性期后治疗BBA的合适选择。

6.支架辅助弹簧圈栓塞治疗破裂的BBA的闭塞率并不令人满意：术后最初为33％，在中长期随访中约为70％。方等回顾性分析了例接受支架辅助弹簧圈栓塞的BBA，并报告64.6％的BBA被完全消除，复发率22.9％。因此，传统的使用或不使用支架辅助的弹簧圈栓塞术并不是治疗BBA的最佳选择。

7.郝等认为血管内补片栓塞术（patchembolization）是对支架辅助弹簧圈栓塞术的一种改进，可以促进血流引导和栓塞材料的稳定，并认为这可能是BBA的有效治疗方法。但是，该研究受到样本量较小的限制。

8.多个重叠支架（overlappingstents）可能是治疗破裂的BBA的另一种可行的选择。从理论上讲，重叠的支架可以血流导向并重建BBA的脆弱颈部，从而降低了复发的风险。

9.在回顾性研究中，Fang等人报告指出，放置≥2个支架可获得更高的完全闭塞率和更低的复发率。

10.然而一些临床医生质疑重叠支架是否最适合治疗BBA。除了不稳定的动脉瘤闭塞率，治疗所必需的双重抗血小板给药可能会增加术后再出血的风险。

11.多项研究证实，血流导向装置有可能成为BBA的标准疗法。

12.通过双中心经验，Linfante等得出结论，用PED修复BBA可能是一种安全，持久的选择。

13.朱等回顾了例BBA患者，声称PED对BBA可能是安全有效的，并且与重叠的PED相比，单个PED可以提供更高的良好预后率。

14.但马库斯·马祖尔（MarcusD.Mazur）认为，对于破裂的BBA，单个血流导向装置可能是不能完全解决问题的，因为在使用单个进行治疗后，它们会再出血。

15.在本项研究中，作者证实了使用半释放技术的BBA血流导向装置辅助弹簧圈栓塞。

16.首先，采用PED的血流转移可使血流从BBA转向，从而降低了再出血和复发的风险。

17.其次，BBA囊内的弹簧圈可以在展开过程中和展开后提供机械支撑，从而减少了支架迁移或缩短的可能性。

18.第三，PED的半释放增加了弹簧圈导管的活动性，从而使弹簧圈在栓塞过程中可控制性增加，从而实现BBA的致密栓塞。

19.本研究评估了10例BBA，其中7例采用半释放技术下PED辅助弹簧圈栓塞术，另外3例仅用PED栓塞。所有情况下均未发生术中意外，取得了技术上的成功。

20.一名患者死于严重的血管痉挛。由于ICA和大脑中动脉血管痉挛的发生率很高，因此常规使用动脉内输注尼莫地平，建议还应考虑进行球囊血管成形术。同样由于血管痉挛，在DSA成像上ICA的直径可能被低估了。因此，选择PED的直径应大于ICA的测量直径。另一位患者发生实质出血，可能是由于对双重抗血小板治疗的敏感性引起的。

21.在随访期间，除死亡病例外，其余7例经PED辅助弹簧圈治疗的病例中有6例动脉瘤完全消失。由于PEDs治愈动脉瘤的过程是逐渐发生的，因此，有可能在长期随访期间将残留闭塞。

结论

通过半释放技术血流导向装置辅助弹簧圈栓塞术治疗破裂型BBA的患者获得了良好的临床效果。这种疗法正在成为治疗BBA的一种安全有效的替代方法。

提示

1.血泡样动脉瘤（BBA）目前没有标准治疗方法，可以展现不同中心各自的技术特色或者经验。

2.涉及“支架”使用，存在双抗问题，怎么用药，耐药怎么办，抗多久。

3.破裂型再出血风险与双抗之间矛盾。

原文：PingZhang，etal.FlowDiverter-AssistedCoilEmbolizationofBloodBlister-LikeAneurysmUsingSemi-deployingTechnique.FrontNeurol.Jan13;11:.doi:10./fneur...eCollection.

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