周围动脉瘤

周围动脉瘤(peripheralarterialaneurysm)通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性异常扩张，可发生于四肢动脉、颈动脉及锁骨下动脉等处，以股动脉瘤和胸动脉瘤最为常见，约占周围动脉瘤的90%。

有三类:

①真性动脉瘤;

②假性动脉瘤;

③夹层动脉瘤(图45-3)。

病因

周围动脉瘤病因复杂,动脉粥样硬化是真性动脉瘤的最常见原因,损伤、感染、炎症引起的动脉瘤以假性动脉瘤居多。

1.动脉粥样硬化多发于50岁以上的老年人群,常伴有高血压、冠状动脉硬化性心脏病及其他部位动脉硬化，可为多发性动脉瘤。

2.损伤锐性损伤如刀刺伤,钝性损伤可以是挫伤、骨折缘损伤,长期拄拐杖反复摩擦挤压腋部也可导致腋动脉瘤,长期吸毒者反复动脉穿刺注射。此外,医源性损伤如因开展介入技术而行动脉穿刺、插管,动脉吻合口等,为假性动脉瘤。

3.感染结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时,细菌可经血液循环侵袭动脉管壁,形成滋养血管或血管壁小脓肿,导致动脉壁溃破形成感染性动脉瘤;梅毒螺旋体侵袭动脉壁发生动脉炎使肌层胶原纤维和弹力纤维变性后囊性或梭形动脉瘤,多为假性动脉瘤,易破裂。

4.动脉炎性疾病大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉非细菌性炎性疾病常累及青年人动脉系统形成动脉瘤。有多发趋势,炎症活动期易破裂出血。

5.先天性动脉中层缺陷如马方综合征(MarfanSyndrom)及EhlersDanlos综合征,常见于青年人。前者与胶原代谢缺陷有关.并伴有躯体多种畸形,如蜘蛛状细长指(趾)、胸廓畸形和晶状体半脱位等;后者与胶原形成异常有关.伴有组织脆性增加而易于断裂,关节过伸及皮肤十分松弛等。

临床表现

有以下五个方面;

1.搏动性肿块和杂音是动脉瘤最典型的临床表现。肿块表面光滑,触诊时具有膨胀性而非传导性搏动，且与心脏搏动一致.可伴有震颤和收缩期杂音。当压迫阻断近端动脉时，肿物可缩小,搏动、震颤及杂音均可明显减轻或消失。

2.压迫症状由动脉瘤压迫周围神经和静脉以及邻近器官出现相应症状。颈动脉瘤压迫喉返神经可引起-侧声带麻痹.出现声音嘶哑:压迫颈交感神经可出现霍纳综合征(Hormerssyndrome);压迫气管可引起呼吸困难;压迫食管引起吞咽困难等。锁骨下动脉瘤压迫臂丛可引起上肢感觉异常和运动障碍;压迫静脉可引起上肢肿胀。股动脉瘤压迫股神经时可出现下肢的麻木和放射痛;压迫股静脉则出现下肢肿胀和浅静脉怒张。腘动脉瘤压迫神经和静脉时则出现小腿的疼痛和肿胀

3.远端肢体、器官缺血瘤腔内附壁i血u栓或硬化斑块碎片脱落可造成远端动脉栓塞,出现动脉栓塞的相应临床表现.例如发生在颈动脉瘤时可出现一过性脑缺血、偏瘫或死亡。动脉瘤继发血栓形成时,可引起远端组织急性缺血。

4.瘤体破裂

动脉瘤在压力作用下不断扩张增大,最终可突然破裂出血而危及生命。如破入邻近空腔脏器.则引起相应脏器出血症状;如破入伴行静脉导致动静脉瘘。颈动脉周围组织疏松，颈动脉瘤一-旦破裂造成的巨大血肿.可迅速压迫气道,后果十分严重。

5.其他症状如瘤体增大较快或先兆破裂,局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤可有局部疼痛、周围组织红肿，可伴有发热周身不适等全身症状。

诊断与鉴别诊断

根据临床表现及体格检查,一般可做出临床诊断。瘤体小且肥胖者,不易检出而漏诊。当动脉瘤伴周围组织炎症或腔内血栓形成时,搏动不明显，切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。腘动脉瘤如并发血栓形成,需与胴窝囊肿鉴别。影像学检查有助于明确诊断.可根据情况选用超声多普勒、DSA、CT、3DCTA和MRA。

治疗

周围动脉瘤一经确诊,应尽早治疗。方法有三类:

1.手术治疗原则是切除动脉瘤和动脉重建术。动脉重建包括动脉裂口修补、动脉补片移植和动脉端端吻合术等。缺损较大时可行人工血管或自体静脉移植术。如为感染性动脉瘤并伴周围组织感染,应彻底清除瘤腔内血栓等感染组织,反复清洗，人工血管或自体静脉移植时尽量在感染区域外绕行。

2.动脉瘤腔内修复术采用覆膜支架置入瘤体累及动脉段,隔绝动脉瘤同时恢复动脉通路。该法创伤较小，但费用较高，远期效果仍待观察,必须严格掌握适应证。

3.开放手术和腔内修复相结合的复合手术即以一个较小的手术先重建受动脉瘤影响的重要分支动脉血流，再采用覆膜支架隔绝瘤体及其重要分支。适用于瘤体位置深、开放手术创伤大或病人不能耐受开放手术者。这种治疗方法可减少手术创伤,降低手术风险。