单纯支架栓塞治疗颅内微小动脉瘤

前几天遇到的一个病例。女性，61岁，头痛头昏起病。DSA发现左侧颈内动脉床突段轻度狭窄，远端有动脉瘤，宽约1.8mm，长约3mm。

从形态上觉得这种未破裂动脉瘤还是考虑有破裂出血风险。采用介入治疗。先准备采用支架辅助弹簧圈栓塞。支架导管先到位后，Echelon-10微导管经预塑形，反复尝试在导丝导引下可以超选入动脉瘤腔。但是由于该处颈内动脉迂曲明显，微导管控制性差，撤除微导丝后，微导管有前窜，担心前窜的微导管头端顶破动脉瘤，不得不将辛苦超选的微导管从动脉瘤内撤出。考虑强行采用弹簧圈栓塞的风险较高，改用单纯支架处理。第一枚有头端的Enterprise4.5*28mm支架远端放在大脑中动脉近端，覆盖动脉瘤和颈内动脉狭窄。第二枚无头端Enterprise4.5*22mm支架覆盖动脉瘤。再次造影动脉瘤仍有显影。留待以后随访观察动脉瘤的变化。

微小动脉瘤是指直径小于3mm的颅内动脉瘤。其治疗有时候是个难题。

（1）手术夹闭和包裹治疗：容易发生术中和术后的再出血。还可采用补片环形包裹载瘤动脉，再用动脉瘤夹固定补片，但有时候这样的操作无法完成。

（2）行球囊闭塞试验（BOT）后阻断载瘤动脉：但闭塞载瘤动脉可能引起近期或远期的并发症。

（3）动脉搭桥后闭塞载瘤动脉：也是可采用的方法之一，但是操作也较繁琐。

（4）血流导向装置（FlowDiverter,FD）治疗：是近年来比较推崇的治疗方法，但是血流导向装置的应用也有较高的并发症，有些部位无法达到。目前国内有国产的FD，进口的FD目前国内没有。

采用单支架和多支架治疗颅内微小动脉瘤是可能的选项之一。这种支架多半指网眼较稀疏的颅内支架，如Neuroform支架和Enterprise支架，较早的病例也会用到球扩冠脉支架。网眼更稀疏的Solitaire支架一般不应用，近年来比较推崇的LVIS还没有翻阅到类似的文献。

韩国釜山学者Lee等于年发表一篇有关微小动脉瘤应用单纯支架栓塞的一组报道。共8个病人的微小动脉瘤。3例破裂，2例合并其他破裂动脉瘤，3例未破裂动脉瘤。采用Neuroform或球扩支架。6例单支架，2例双支架。9个月后复查6例，其中4例动脉瘤消失，2例未消失。

作者报道了一个典型病例如下：

62岁女性，右侧ICA上两个动脉瘤。A，术前DSA和3D，两个动脉瘤，一个大小约4.2×3.3×2.9mm，向后；一个非常小，超前。B，术后，较大的动脉瘤采用支架辅助栓塞，采用Neuroform支架覆盖了两个动脉瘤的颈部。C，术后即刻造影，较大动脉瘤未显影，而较小动脉瘤仍有显影。D，9月后复查较小动脉瘤也完全不显影。

另一个典型病例：

43岁女性患者，破裂右侧ICA眼动脉段动脉瘤。A，头部CT提示SAH。B，DSA示右侧ICA微小动脉瘤。C，Flexmaster（3.5×9mm）覆盖动脉瘤颈部。D，第二枚支架Neuroform（4.5×15mm）。E，术后即刻造影动脉瘤仍有显影。F：12m后复查，动脉瘤消失。

同样来自韩国檀国大学的学者Kim等于年也有一组破裂的微小动脉瘤应用单纯支架栓塞的报道。共有8例破裂微小动脉瘤应用单纯支架治疗，应用Neuroform或Enterprise支架。5例单支架，2例双支架，1例Y型支架。复查3例动脉瘤完全栓塞，5例缩小或不变。无再出血病例。

作者报告的一个典型病例：70岁女性，破裂MCA动脉瘤。A，左侧基底池和外侧裂池出血；B，动脉瘤很小，1.3×1.1mm；C，Y型支架（两个3.0mm×20mmNeuroform）；D，22月后复查，动脉瘤消失，无症状性M2段狭窄。

另一个典型病例：52岁男性，基底动脉背侧干动脉瘤。A，SAH主要位于桥脑前池；B，动脉瘤很小(2.1×2.0mm)，位于基底动脉干的背侧；C，两个支架重叠；D，术后即刻造影示造影剂充盈较少；E，18m复查动脉瘤消失。

还有一篇来自中韩学者的报道，Liu等报道了9例未破裂微小动脉瘤，采用支架治疗。8例病人采用单支架，1例采用双支架。平均28.9m复查时，8例在DSA上，1例在MRA均有体积缩小，无明显并发症。

微小动脉应用单纯支架覆盖治疗的方法虽然文献报道中有可能会有好的结果，但在实际工作中仍然需要谨慎采用。能够安全应用弹簧圈栓塞的时候还是尽量应用弹簧圈栓塞，有可能应用血流导向装置的情况下尽量选择血流导向装置。只有在特殊情况下，才可以谨慎采取这一方法，同时还要严密随访动脉瘤变化。一旦复查动脉瘤有扩大，可能仍需要再贴疏网支架。