近肾腹主动脉瘤开放修复术的疗效分析

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此项多中心研究提示在体质较好患者中，近肾腹主动脉瘤开放修复手术风险可以接受，在保存肾功能的基础上可以获得较好的远期预后。术后发生急性肾损伤的危险因素包括合并慢性肾病、糖尿病、高血压和年龄。

——摘自文章章节

研究背景

近20年腹主动脉瘤腔内覆膜支架修复术（EVAR）已经逐渐取代开放修复术（OSR）成为治疗解剖形态标准腹主动脉瘤的主要方式。但在近肾等复杂腹主动脉瘤中，OSR仍占据重要地位。本研究旨在探究OSR治疗近肾腹主动脉瘤的疗效，包括肾功能改变和动脉瘤相关事件，相关结果发表于国际权威杂志EJVES。

研究方法

本研究回顾性纳入年2月到年12月在5医院接受OSR的近肾腹主动脉瘤（JRAAA）患者，各家中心纳入病例数见表1所示。JRAAA定义为瘤颈长度小于10mm，需要进行肾上阻断或肾动脉间阻断的腹主动脉瘤（如图1所示）。排除肾上腹主动脉瘤和IV型胸腹主动脉瘤，以及破裂腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、结缔组织病相关动脉瘤及感染性动脉瘤。此外，该研究还排除体质较差患者，定义为合并严重呼吸性疾病（FEV1s）、近期心梗、左心室射血分数小于40%及慢性透析的患者。

表1

图1本研究首要结局指标包括30天死亡率、急性肾损伤或远期肾功能下降，肾功能损伤定义标准参见表2，次要指标包括呼吸系统或心脏并发症、动脉瘤相关死亡和再干预率。表2本研究单因素分析中对分类变量采用卡方检验或Fisher概率法，对连续变量采用t检验或Mann-Whitney检验。多因素分析中采用二分类logistic回归筛选独立危险因素。本研究采用KaplanMeier曲线和Cox回归模型分析远期结局指标。

研究结果

表3详细总结了纳入人群的基线信息，平均年龄为68±8岁，例患者术前肾功能正常（CKD1-2期，eGFR≥60ml/min/1.73m2），68例患者合并轻中度肾功能下降（CKD3期，eGFR30-59ml/min/1.73m2），5例患者肾功能重度受损（CKD4期，eGFR15-29ml/min/1.73m2）。动脉瘤平均直径为59.7±12mm。表3纳入人群中腹膜后入路是最常见的入路方式，占67.3%。在瘤颈控制方面，肾动脉上方肠系膜上动脉下方是最常见的阻断位置，其次是肾动脉间阻断，肾动脉平均阻断时间为24±7min。手术相关数据详见表4。

表4

研究人群OSR术后中位住院时间为8（5-24）天，院内死亡率为0.9%，呼吸系统并发症是最常见的术后并发症。术后并发症详细信息参见表5.在4.3±2.4年平均随访时间中，整体三年生存率为93%±2%，五年生存率为71.5±5%，53例（16.8%）患者因为心血管系统并发症去世，远期并发症详见表6.表5表6研究人群术后肾功能变化结果详见表7，共有16.8%患者术后发生肾功能损伤，其中0.3%需要永久性透析。多因素回归结果提示术前合并CKD（eGFR60ml/min/1.73m2）、年龄、糖尿病及高血压是导致术后肾功能损伤的独立危险因素，而术中阻断时间、阻断位置等手术操作细节未显著相关（表8）。表7表8在随访期间一共有7.9%患者出现肾功能下降，图2显示术前肾功能正常以及术后未发生急性肾功能损伤的患者远期发生肾功能下降风险显著更低（图2，图3）。多因素分析提示合并慢性肾病、糖尿病及术后急性肾功能损伤是远期肾功能下降的独立危险因素。

图2

图3

表9

研究结论

对于身体素质较好的患者，近肾腹主动脉瘤开放修复是理想选择，因其可在较好保存患者肾功能基础上提供确切且安全的动脉瘤特异疗效。研究者认为腹主动脉瘤开放修复术是一种可在所有血管外科中心被大量复制的手术方式，并可获得稳定确切的远期疗效，值得持续推广应用。

一点思考

根据这篇文章结果，我们可以发现近肾动脉瘤开放修复术后远期再干预率（1.9%）和肾功能下降比例（7.9%）均要低于同期文献中报道的开窗或烟囱支架腔内修复术的水平。遗憾的是因为基线信息差异较大，缺少直接对比开放修复和腔内修复治疗近肾腹主动脉瘤的大宗队列研究。本研究的意义在于提出，在腔内技术广泛应用的时代，对于能耐受手术风险的患者而言，开放修复仍是值得信赖的选择。

本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译

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