物华天宝middot第38期破裂后交

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专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师

北京市神经介入工程技术中心副主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市人才培养“登峰团队”负责人

国家神经系统临床医学研究中心PI

中国卒中学会神经介入分会党建书记

中国卒中学会神经介入分会秘书长

中国青科协常务理事兼生物医药秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国老年学和老年医学学会脑卒中分会副主任委员

中国医药卫生文化学会脑血管健康促进分会副主任委员

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

擅长脑动脉瘤、脑血管狭窄支架成形与脑血管畸形等微创介入治疗，获王忠诚中国神经外科医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家与省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀重点课题13项，已发表国内外核心学术论文篇（Neurology、Stroke等SCI论文63篇），已获国家专利5项，培养硕士生14名，博士生9名。

第38期

作者：

常青*葛慧剑刘爱华

宋立刚张义森缪中荣

单位：医院

（*河北医院）

通讯作者刘爱华此文由张宝瑞博士整理完善

病情简介

患者，男，59岁。主诉：颅内动脉瘤术后1年，发现动脉瘤复发2个月。现病史：患者1年前突发头晕、头痛，伴恶心呕吐，就诊于外院。完善头颅CT+CTA检查提示蛛网膜下腔出血，左侧后交通动脉瘤，给予单纯弹簧圈栓塞后病情好转出院，2个月前患者于外院复查DSA提示：左侧后交通动脉瘤栓塞术后状态，瘤颈造影可见充盈，患者为进一步治疗，以“颅内动脉瘤”入院。既往史：高血压病史10年，最高血压/mmHg，平日口服厄贝沙坦片mg一日一次，血压控制良好，糖尿病病史3年，目前口服二甲双胍缓释片0.5g一日三次，血糖控制不理想。个人史：饮酒史10年，平均一天2两，现已戒酒半年。体格检查：心肺腹未见异常。神经系统查体：神清语利，双侧瞳孔等大正圆，四肢肌力正常，余神经系统查体未见异常。辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常心电图、胸CT未见明显异常

新冠肺炎筛查合格

图1头颅CT

图2复查造影

术前诊断：1.左侧后交通动脉瘤（复发）2.高血压3.糖尿病术前用药：阿司匹林肠溶片mgqd(3天)氯吡格雷75mgqn(3天)阿托伐他汀钙片10mgqn(3天)手术方案：支架辅助动脉瘤栓塞术手术指征：动脉瘤复发，破裂出血风险手术风险：动脉夹层，栓塞过程中动脉瘤破裂急性，亚急性支架内血栓形成动脉瘤栓塞后占位效应手术材料：导引导管（Codman6FEnvoy）微导丝（Synchro0.in＊cm）弹簧圈微导管（Headway17）支架微导管（ProwlerSelectPlus）弹簧圈（Codman3mm＊8cm；Codman3mm＊8cm；ev31.5mm＊1cm）手术过程

全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功，置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领6F导引导管（MPDCodman）行脑动脉造影，左侧颈内动脉后交通动脉瘤栓塞术后，瘤颈可见造影剂充盈。经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝带领导引导管（Codman66FEnvoy）到达左侧颈内动脉岩段，微导丝（Synchro0.in＊cm）带领支架微导管（ProwlerSelectPlus）到达左侧大脑中动脉M1段，退出微导丝。微导丝（Synchro0.in＊cm）带领弹簧圈微导管（Echelon--10）到达左侧后交通动脉瘤内，退出微导丝。经弹簧圈微导管填入弹簧圈（Codman3mm＊8cm）到动脉瘤瘤颈处填塞。经支架微导管（ProwlerSelectPlus）输送支架（CodmanEnterprise24.0mm＊23mm）并释放在颈内动脉交通段至眼动脉段，完全覆盖左侧后交通动脉瘤颈。继续经弹簧圈微导管依次填入弹簧圈（Codman3mm＊8cm；ev31.5mm＊1cm），间断造影确保左侧颈内动脉及远端血流通畅左侧颈内动脉造影确认:左侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅，手术结束。

图3术中造影可见患者左侧后交通动脉瘤瘤颈处造影剂充盈

图4弹簧圈微导管到达左侧后交通动脉瘤内，弹簧圈栓塞瘤颈，经支架微导管释放支架覆盖瘤颈

图5术后造影，左侧后交通动脉瘤致密填塞，载瘤动脉通畅

术者思考：该动脉瘤患者系破裂出血的后交通动脉瘤复发，第一次手术为患者外院急性期采用的单纯弹簧圈囊内栓塞，属于RRCⅡ级复发。这也是目前国内常见的介入栓塞方法即急性期未使用支架技术，这种急性期单纯弹簧圈避免使用阿司匹林与波立维抗血小板，但大宗病例研究发现单纯弹簧圈栓塞的复发率相对于急性期支架辅助弹簧圈栓塞要高一些，也建议要更早期复查DSA造影如有复发应尽快积极治疗，一般而言栓塞后复发的动脉瘤首选再次支架辅助弹簧圈栓塞（开颅夹闭往往因为有上次手术弹簧圈的存在明显增加夹闭困难甚至夹闭手术失败）。有研究表明支架辅助弹簧圈致密填塞是降低复发性动脉瘤再复发率的经典方法。由于上次手术填入的弹簧圈的干扰，复发性瘤腔的真实空间往往难以准确评估，可以根据DSA减影下残腔的大小结合透视下弹簧圈的密度，选择适当规格的弹簧圈，根据输送阻力的手感调整后续弹簧圈的规格。支架选择可以考虑Enterprise雕刻支架也可以选择网眼更密的LVIS编织支架，当然，如果患者经济条件不错的话，对于第一次未使用支架的复发动脉瘤，密网支架Pipeline与Tubridge也是一种理想的选择，不仅介入操作更为简单也可以进一步降低动脉瘤的远期复发率。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方