如鱼得水middot第20期一个比一

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于嘉

医学博士，医院神经外科中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委陕西省卒中学会神经介入分会副主委承担陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；合作参与全军“十一五”军事医学重点课题和国家“十二五”课题各1项，发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文10余篇。擅长出血性血管病和缺血性脑血管病的血管内治疗与相关研究。

第20期

五十多岁中年患者，藏族，体检发现颅内多发动脉瘤，建议开刀一次性全部处理，省钱省时省力，家属听人介绍坚决要求做微创栓塞手术。

造影提示颅内多发动脉瘤～1）左侧前交通微小动脉瘤，1.9mm×1.8mm，宽颈，对侧大脑前动脉良好；2）左侧A1段动脉瘤，4.1mm×2.9mm，相对窄颈，颈部有较粗的穿支发出；3）大脑中动脉分叉部动脉瘤，9.3mm×6.8mm，明显宽颈，主要累及上干，靠近下干的瘤颈处带一子囊，2.7mm×2.3mm。

手术适应症:患者年轻；颅内多发动脉瘤（A1动脉瘤相对窄颈，并且大脑中动脉分叉部动脉瘤超过5mm，带子囊形态不好）；前交通、和大脑中动脉分叉部都是动脉瘤易出血部位。

综合考虑，建议手术治疗。

手术方案确实是开刀更容易，但家属强烈拒绝，还是考虑介入栓塞治疗。

手术预案:

1.前交通动脉瘤应用Atlas支架辅助栓塞，同侧进支架导管不容易，可以从对侧翻山放支架辅助；

2.A1动脉瘤有纵深可以从同侧进入，实在不行对侧翻山入路可以考虑，瘤颈留给穿支；

3.大脑中动脉分叉部动脉瘤需要Y型支架辅助，先放反向走行的上干，再穿网孔放置下干支架。

因为家属费用有限，手术尽可能省钱。

尝试了一下同侧超选A2，由于近端入路血管的迂曲（费用问题没有应用中间导管），微导丝和微导管的调整举步维艰，实在过不去啊！

果断更换入路，从对侧超选同侧A2，只是对侧大脑前动脉从颈内动脉发出角度比同侧更大，必须小心将微导丝走远才能获得良好支撑，最后顺利通过SL10微导管。

栓塞微导管45°预塑型Echelon10指向良好，但是由于支架导管的阻挡卡在瘤颈口，微导丝导引下逐渐调整微导管张力，还是近端支撑问题，导致张力不好控制，微导管出现了“前跳”，心脏也跟着跳个不停，赶紧手推冒烟确认没有出血，惊出一身冷汗。

余下的操作就简单了，Prime1.5×3部分填充后，释放Atlas4.0×15支架，1.5×3的圈填完成篮，继续Prime1.0×2、1.0×2填充完全。

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考虑A1动脉瘤同侧入路不好进，尝试对侧逆行入路穿支架网孔翻山，结果忽略了支架的影响，微导丝通过就不顺利，最后栓塞导管卡在支架上实在过不去。

鉴于A1动脉瘤有纵深，瘤颈又不用致密栓塞，将Echelon10三维塑弯，微导丝引导下顺利进入动脉瘤。

Prime3×8、2.5×4、1.5×3、1.0×2完成栓塞，保留瘤颈分支。

微导丝瘤内成绊超选上干，SL10顺利通过，部分回撤微导丝，轻轻回撤微导管解绊，微导丝再通过证实。

选用Atlas4.0×21支架，在瘤颈处给张力推送将支架推出“穹隆效应”后彻底释放，顺势将SL10穿网孔送进动脉瘤内。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

弹簧圈Axium8×30、7×30成篮填充，意外将微导管顶入瘤颈处子囊内，选用Prime2.5×4无法在子囊稳定填充。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

为节省费用拟下干放置Solitaire支架，但微导丝穿网孔进入下干已走很远仍无法将Rebar18带过上干已放支架，无奈之下换用SL10顺利穿网孔，又释放一枚Atlas4.0×21支架，并将2.5×4、1.5×4顺利填充入子囊。

最后造影提示动脉瘤主体瘤颈处略有显影，结果满意。

回到前交通和A1段动脉瘤工作角度，造影提示两个动脉瘤栓塞结果满意。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

正侧位造影提示所有载瘤动脉和分支血管通畅良好，打完收工。

小结

1.健全的Willis环会给术者提供很多入路的选择，充分利用前后交通动脉翻山逆行，有时能起到化繁为简甚至决定成败的作用；

2.围绕前交通和大脑前动脉的动脉瘤，无论是栓塞导管还是支架导管，同侧入路反向成角的超选最困难，换到对侧来做，往往一下子就简单多了；

3.水能载舟亦能覆舟，支架本身包括支架导管对于栓塞导管的超选有时是很大的阻碍，即使开环支架也不是百分百就能顺利穿网孔，进退导管时张力的良好控制就显得尤为重要，该病例如果有一根中间导管的配合，操作就会更容易，也不会出现那么大的惊吓；

4.拐角处的大动脉瘤，超选远端分支常常会使用瘤内成绊技术，避免在瘤内锐角成绊，弧度越大相对越安全一些，解绊常常通过撤出微导丝回撤微导管实现，拐角过大时还有Solitaire支架锚定方式；

5.开环支架在迂曲和大拐角的血管内贴壁良好，外弧瘤颈处推送释放支架的“穹隆效应”有利于更好地保护瘤颈，Atlas微支架应用XT17或SL10释放，更有利于在远端血管或细小血管内的到位。

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