穆如清风middot第22期颅内大脑

专栏主编

穆士卿

穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。

北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。

第22期

作者：林海谅*罗刚霍晓川穆士卿

单位：首都医科医院神经介入中心

（*医院神经内科）

病情简介

患者，男，47岁

主诉：发作性左侧肢体无力25天

现病史：25天前无明显诱因突发左侧肢体无力，左下肢为明显，持续约20分钟后症状消失，随后1周左右上述症状再发4次，每次持续20-30分钟。无黑朦、眩晕；无意识障碍等。18天前患者再发上述症状，就诊医院，行颅脑CT报告：左侧颞枕叶低密度影，考虑脑梗死；诊断为“脑梗死”。MRI+MRA+PWI：右侧额顶枕叶低密度灶多发脑梗死。DSC-PWI示CBV、CBF减低，MTT延长，TTP正常。拟诊“脑动脉瘤”收入院。

既往史：无高血压病、糖尿病、头部外伤史。

个人史：既往吸烟史20多年，每日一包。偶饮酒，量少。

过敏史：无。

查体：BP/76mmHg心肺腹未见明显异常，腹部查体未见异常，神经系统：神清语利，问答正常，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射++，共济运动正常，病理征未引出。脑膜刺激征：阴性

辅助检查：血常规、血生化、凝血四项未见明显异常。心电图未见明显异常、胸片示脊柱侧弯。外院CT、MRI+MRA（外院-12-12）、高分辨核磁（-12-12）报告：右侧颞叶、顶叶、基底节区梗死灶，右侧大脑中动脉夹层动脉瘤。

术前影像学检查

医院CT-12-04（图1）

图1

医院MRI-12-12（图2）

图2

医院MRA（图3）

图3

医院高敏感磁共振（图4）

图4

医院高敏感磁共振（图5）

图5

术前诊断：右侧大脑中动脉夹层动脉瘤

术前用药：

阿司匹林mgqdpo（21天）

氯吡格雷75mgqdpo（21天）

阿托伐他汀20mgqnpo（21天）

手术指征：右侧大脑中动脉夹层动脉瘤，反复发生该动脉流域缺血性事件，DWI序列显示右侧大脑中动脉皮层支及分水岭区多发梗死灶。灌注成像显示局部低灌注。药物治疗效果不佳。

手术风险：支架植入时导丝穿破血管导致脑出血；导丝误入假腔内；支架内血栓形成；支架释放困难或移位；密网支架植入时穿支闭塞，定位不良导致同侧大脑前动脉闭塞。

术前讨论

1、动脉夹层发生于动脉管腔内的血液由内膜上的破损处侵入血管壁内，并扩散于动脉壁的各层组织结构中。在一般人群中，头颈部的动脉夹层是引起脑卒中的少见原因，但在55岁以下人群脑卒中发病原因中却占15%-20%。头颈部的血管夹层又分为硬膜外部分夹层和硬膜内部分夹层。通常硬膜外部分动脉夹层的患者保持相对较轻的症状，而硬膜内部分的动脉夹层预后更为严重，其发生缺血事件和蛛网膜下腔出血的致残、致死率高。

2、针对右侧大脑中动脉夹层动脉瘤，反复出现流域血栓栓塞。该患者保守治疗效果差，磁共振DWI序列右侧大脑中动脉皮层及分水岭区多发梗死病灶。进一步治疗很有必要。血管内夹层封闭是防止症状复发的重要措施。

3、密网支架为一种编织支架，其网眼小，张力高，比采用支架辅助弹簧圈栓塞，可减少夹层内栓子脱落。该患者推荐使用密网支架。

手术过程

1、全身麻醉，穿刺右侧股动脉放置8F动脉鞘，由泥鳅导丝携5F造影导管行脑血管造影，并右侧颈内3D显像。造影结果见图6、7、8。根据测量的动脉夹层大小和长度选择合适支架。

图6

图7

图8

2、泥鳅导丝套多功能导管携6F长鞘缓慢将长鞘送至颈总动脉近颈内外动脉分叉处，撤去多功能管，再用泥鳅导丝套5F-厘米Navien中间导管，并将中间导管送达颈内动脉C4段。

3、造影观察，显示右侧大脑中动脉夹层并确定工作位。

图9

4、由Synchro微导丝引导，携带Marksman微导管，小心地通过右侧大脑中动脉夹层，到达M2段，观察微导丝头端摆动良好后，送入Marksman微导管，头端到达M2段。

5、撤出Synchro微导丝，微导管造影确定位于真腔。首先于体外处理支架，并做好密网支架水化准备后，将支架送入Marksman微导管。

图10

6、本例采用原位释放技术。当支架到达拟释放部位后，固定支架推送杆后回撤微导管，缓慢释放支架系统直到支架远端打开并贴壁。“冒烟”观察支架远端对位良好，远端锚定点无移位后，再后撤微导管，观察到支架扩张良好，无扭曲和明显成角。

图11

图12

7、再固定支架导丝后推送Marksman微导管，小心通过支架管腔，将支架推送系统收入微导管中并撤出。

8、造影观察，显示支架对位满意，近端大脑前动脉显示良好。

9、Dyna-CT检查，重建图像见图

图13

心得体会

1、Pipeline血流导向装置为编织性自膨支架，高金属覆盖率，贴壁性能好，可通过改变血流剪切方向，避免动脉夹层进一步撕裂扩大，同时防止夹层内血栓脱落。

2、Pipeline血流导向装置也存在一些缺点：支架高金属覆盖率容易导致支架内血栓及穿支闭塞事件；其高回缩率，手术过程中易出现支架放置异位；另外，在较细小的血管内释放支架，容易出现支架导丝回收困难，本例预处理Pipeline血流导向装置后，使其能更好的应用于较细小的血管。

体外处理的Pipeline血流导向装置