华科在线专访惠州三院李雪松率先开展机

神外前沿讯，近日，广东医院神经医学中心成功引进粤东地区首台技术领先的华科精准神经外科手术机器人（Sinovation），并成功开展了脑内深部囊肿穿刺术、脑出血血肿穿刺引流术、功能区附近肿瘤切除及脑室枕角穿刺术等多例机器人辅助手术。

据惠州三院负责人、神经医学中心主任、神经外科学科带头人李雪松教授介绍，神经外科手术机器人强大的影像处理功能可将病人多种影像资料（如CT、MRI、CTA、MRA等）进行高质量的多模态影像融合，形成三维图像，进而根据靶点核团或血肿形态、颅内血管走行等设计个性化的手术路径，确定手术位置，设计入路。做到尽可能远离重要功能区和血管密集区，最大程度上降低神经损伤和脑出血的风险。因为机器人的“大脑”较人脑有更强的数据处理能力和稳定性，可以确保操作精度并缩短手术时间。

李雪松教授表示，对于脑内的微小病变、多发病变、深部病变和难以诊断的疑难杂症，神经中心的许多疾病依赖于病理诊断。手术机器人集神经导航、无框架立体定向等特点于一身，在其辅助下脑活检术的开展，既可以补充影像技术对病变定性诊断的不足，又避免了开颅手术导致神经功能损害，而且微创、精准，安全可靠，并发症少，患者痛苦小，医疗费用较低，对脑肿瘤、神经变性疾病、颅内感染等疾病的诊治具有重大意义。

在临床应用上，值得一提的是该团队对功能区附近肿瘤，率先尝试了一种机器人辅助下的新手术模式，即“先穿刺、再切除”。以往对此类病例，通常采取经过纵裂入路，需要通过打开脑池或腰大池分流来释放脑积液减压，而有些地方打开脑池很困难，现在可以利用机器人导航精准枕角做穿刺以降低颅压，然后顺着纵裂把肿瘤完整的切除。目前，这种尝试已经初步取得了积极的临床效果。

近日，神外前沿新媒体专访医院负责人、神经医学中心主任、神经外科学科带头人李雪松教授，以下是访谈主要内容：

1.应用概况：

神外前沿：贵院什么时侯开展神经外科机器人辅助手术？

李雪松：我们从年10月底开始开展神经外科机器人辅助手术，至今三四个月，时间还不算很长。我们最开始是用于脑出血的精准定位，穿刺置管引流，如脑内深部囊肿穿刺术、脑出血血肿穿刺引流术及功能区附近肿瘤切除及脑室枕角穿刺术等。

神外前沿：脑出血手术量一年大概有多少呢？

李雪松：脑出血包括高血压脑出血，动脉瘤及其它类型。单纯高血压脑出血一年大概约例，动脉瘤大概有例，动脉瘤手术可能用机器人导航的必要性并不大。

神外前沿：以您目前应用的活检为例，机器人辅助手术和传统的立体定向框架相比，如何能提高其精准度呢？

李雪松：我们是刚开始应用手术机器人，数量有限，还不敢说手术机器人是不是能够达到像传统的立体定向这么精准，因为传统立体定向应用了很多年，大家对它准确度的把握已经做到很客观了。从现在掌握的数据和技术来看，机器人的精准度应该可以达到。

要实现机器人的高精准，如何在设计手术术前计划，以及手术中的加强协作管理，这非常关键。

手术机器人的精准不仅仅说我们设备技术上的原理，还包括在执行当中使用者在做手术计划时，标准化的扫描，影像数据的采集，还有术中如病人头部的固定，只有把机器人设计的理念和医生工作时的流程相互结合，才能达到有机的融合，这时机器人辅助手术的精准度会极大提高，避免误差。但能否降到毫米级以内，不仅需要大宗的病例来验证；另外还要在技术上和管理方面优化，我相信应该是可以的。

2.创新应用：穿刺辅助手术

神外前沿：从贵院目前手术机器人应用来看，脑出血或哪几种类型疾病比较适合用机器人辅助手术呢？

李雪松：从我们中心应用情况来看，大概有4种类型。首先最多和最早开展的是用机器人引导定位，穿刺血肿引流，也可以通过机器人引导进入小骨窗，用内镜来取血肿，这两种方式使用目的都差不多，都是利用机器人导航精准定位的特点。

第二方面应用在辅助手术上，比如一台肿瘤手术，我们要经过纵裂入路切深部的肿瘤，正常情况下进纵裂需要释放脑积液来减压，释放的过程有几种方式，过去就要放腰大池，或者采用打开脑池，有些地方打开脑池很困难，而穿刺针是很细的，可以利用机器人导航精准枕角做穿刺，达到在同一个切口不再增加患者损伤的状态下，或者以微小的有创降低颅压，保护正常脑组织，然后顺着纵裂把肿瘤完整的切除。这种办法我们也在尝试，并且能达到预期效果。可以说，机器人辅助精准定位在肿瘤外科上很有用。

第三方面应用在颅底手术上，颅底手术用导航范围比较广，对于有些经验不太丰富的高年资医生或主刀医生，可以借助导航，和术前计划，包括术中的精准定位，避免手术定位不够准确，或者切除范围范围没有达到标准要求，这也是一种辅助。

第四方面应用在功能神经外科上，比如做脑深部电刺激（DBS）手术，如果精准到毫米和毫米级以下，完全可以替代有框架的立体定向装置，直接用机器人导航。医院也在开展这方面手术，我们准备开展做脑深部电极植入，或者是癫痫病人立体定向脑电图(SEEG)精准的植入，通过设计靶点和手术计划，这样就不必要带框架再去反复扫描，也节约手术时间和提高手术效能。

还有一方面就是活检，穿刺活检时，包括一些囊肿的穿刺，前面说脑室穿刺、囊肿的穿刺，脑囊肿的穿刺，一些深部病灶，比如说脑干或者是丘脑，在没有完全确认它的性质，不能盲目手术开刀，或者是手术开刀的风险和创伤很大时，我们希望知道病理性质，有些可能就不用去手术了，可以选择放疗或者化疗的治疗手段。比方说淋巴瘤，从影像上看基本上是接近的，但是必须要病理确诊，通过穿刺，进行机器人辅助立体定向活检；还有一种肿瘤像生殖细胞瘤，这也没必要去开刀，因为它对放疗很敏感，针对这样的肿瘤，用机器人来做精准的定位，去活检穿刺，非常科学。

未来神经外科机器人开发和进展顺利，还可以增加一些教学功能，比如可以通过机器人导航，术前做模拟规划，结合诸多影像技术的融合，可以增加对年轻医师的教学功能。

神外前沿：以枕角穿刺为例，如何处理穿刺过程中出血或脑脊液流失呢？

李雪松：确实要考虑这两方面。因为枕角穿刺，相对来讲，枕叶不像侧裂区或窦汇区，血管非常集中的位置。一方面，术前计划和影像上如果能把血管的图像能融合进去，当然更好。

第二，手术机器人辅助穿刺，可以做到动态的实时观察。当穿刺方向设定后，基本上就沿着同一个方向到达预先设定的位置，它是三维立体的，不用担心。以前平面式的穿刺，要找很多的参照物定位，误差还是很大的，但机器人的定位误差则比较小。

第三，我觉得手术机器人辅助穿刺，一般会优先选择较细、创伤小的穿刺针或者穿刺管，尽量减少对患者的影响。我们通常在切开皮层时，确认穿刺点的起始部位没有血管，如果穿刺管不是特别粗大，一般进的皮层/硬膜下，按指定穿刺，结合术者的经验，加上机器人的辅助，我相信，出现意外的概率应该很低。

3.影像融合：

神外前沿：这是否也需要术前影像的辅助，比如术前三维重建？在机器人辅助手术上，贵院影像上有什么特点呢？

李雪松：术前计划很重要，我们现在用的比较多的是三维影像，结构影像；另外把血管的影像进行融合，这也是临床应用最多的多模态影像融合；至于能不能把一些功能影像，即功能区域或者DTI融合进去，这应该是未来的趋势。

一台比较精准的手术，获取的信息和评估的方法越多，我相信其精准程度就越高，让患者出现不必要的损伤机会就越低，这是未来的方向。

神外前沿：术后复查和验证，您这是都是用CT和核磁来验证吗？

李雪松：对一些精准的手术，术后要有及时确认的办法，这样能避免出现不良后果，或者预见式判断手术的效果，这也是很好的方法。

术后的验证，也要看具体的情况，一般是CT和磁共振结合起来；如果血管性疾病要加上血管的验证，来确认手术效果，原则上跟术前的检查是相一致的。比如肿瘤，一般72小时内，同步扫磁共振来确认我们切除的范围。

如果是植入电极，比如做SEEG或DBS，用CT甚至用X光照片，精准的CT也能确认。术后确认放的位置大概合不合适，做到心中有数，毕竟机器人导航和实时CT及磁共振不一样，我们担心会有些偏移，影响手术的效果。

4.人员配置：

神外前沿：一台机器人辅助手术一般要几人参加，是否会比以前手术增加人手呢？

李雪松：机器人辅助手术早期可能会有工程师过来指导，但磨合一段时间，我相信助手就会慢慢操作，很快熟练。只是早期在训练过程中，需要大家把设计理念、重要的使用方法，还有怎么能提高精准度，需要术者与工程师之间不断交流。但是长远来看，机器人辅助手术是不会增加手术室的人数，不会有过多的人员参与，培训1-2名能熟练操作的医生就可以保证手术的开展。

神外前沿：在手术室或者术中的一些注意事项，机器人辅助手术需要特别注意些什么呢？

李雪松：我认为最重要的是流程细节的管理，早期和工程师磨合、确认好，形成标准化的使用流程，包括头位和摆位、头架的固定，术中的注意事项，还有避免一些干扰项的存在等等，这些我觉得很重要。我们把流程和规范制定好，才能避免出现偏差。因为机器人设计不像人这么灵活，要有一定的要求，一定要按设计理念要求去工作，设置细节管理、流程管理，才能大大提高手术的效率。

5.缩短医生手术学习曲线：

神外前沿：手术机器人，尤其年轻的医生用得比较多，可以缩短年轻医生的学习或培训曲线，请问下，手术医院或大的神经外科如何定位，未来发展如何呢？

李雪松：这需要一种理念和观念上的认同，不同使用者或者是不同年资的医生可能有不同看法。对于年轻大夫而言，可能早期需要学习时间长一点，熟练掌握以后，实际上并不花费时间，因为定位精准，机器人辅助手术还能节约时间。

我个人认为，手术机器人是在不断的改进，并不是一步到位的。从发明到现在，从国外到国内仅十几年的时间，而近几年是手术机器人发展的高峰期，同时要提升它的性价比等，这几方面有很大的改进空间；比如说我们这一代的医生要是做肿瘤和颅底肿瘤手术，需要经过很长一段解剖的训练，一定要有很深的功底。而通过机器人技术不断的改进和优化，能够大大缩短临床医生的培训周期和训练曲线。

目前我们科室的医生训练，主要是显微技术、血管吻合技术训练以及相关设备的操作训练，因为掌握这些基础的技术技能之后，借助现代化的精准的设备，很多解剖细节的知识，他只需要知晓，而不用像过去那样花费大量精力和时间，这会缩短培训周期，而手术效果也并不一定以前高年资医生差。以前我们需要大量的经验积累，现在通过技术培训、技能培训和管理培训，提升年轻医师的能力，通过流程化的管理，提高了对患者的治疗效率。

数字和信息以及高科新科技等带来很大的变化，医生的学习都是立体化的学习，像以前我们学的平面式的，需要看很多书，找一个结构可能要经过很长时间的思考。现在不同，直接告诉你这里是什么，应该怎么办，这里有哪些功能等等。科技的发展带来了更多的便利，也会更快的适应神经外科医生的治疗疾病，向更精准的方向去发展。

神外前沿：医院开展机器人辅助手术的门槛在哪里呢？年轻的医生有神经外科解剖基础是不是更好些呢？

李雪松：首先需要明确医院的职能，它是为基层的常见病、多发病来保驾护航，它的发展规律和方向也是如此。医院的医生真正需要完全掌握的，与一医院培训的机制不尽相同，因为这里的医生接触不到那么多像功能性肿瘤等一些比较复杂的疾病，所以要充分的认识到自身定位。

第二点，即便同条件的医院和医生也会千差万别，一是区域，一是人口，这两个是关键因素。比如说一些经济发达的区域，人口密度高，百姓的需求相对大一些。这需要根据区域的特点、人医院情况等，来规划和配置相应的资源壮大和发展学科。

神经外科和别的外科比有很大的特殊性，要求比较高，培训周期长，而且疾病谱，在中国来讲还不是说特别广，像我们脊髓脊柱都在骨科。神经外科的发展，医院都会作为重要的龙头学科去发展。医院还是以满足区域的职能为主，然后医院的配置数量，再去根据具体情况分层次的打造神经外科。

案例手术视频：穿刺前术区定位

感谢本台手术的助手魏小兵医生提供视频及案例资料

本台手术的助理魏小兵医生表示，考虑到病人开颅以后，会有脑漂移现象，脑室扩张，这样对于徒手穿刺难度加大，为了更好保证穿刺的精准，保护病人脑组织，所以这次选用神经外科手术机器人进行精准定位穿刺，并且在穿刺以后，释放脑部空间，便于更好的开展肿瘤切除术，减少病人的脑损伤。

功能区附近肿瘤切除及脑室枕角穿刺术：分步图解

1.术前注册定位

2.开颅以及核定去骨瓣区域

3.机器人模拟手术规划路径

4.再次确认穿刺位置

5.去除骨瓣

6.切开硬膜后进行穿刺

7.再次确认手术入路

8.准备进行穿刺

9.A侧脑室穿刺（正面）

9.B侧脑室穿刺（侧面）

10.穿刺完成，进行肿瘤切除术

手术案例资料

老年女性，因"头痛、头晕10年余，加重1周"，门诊入院。

查体：体温：36.7℃，血压：/86mmHg。神志清楚，精神疲劳，对答切题，查体合作，GCS评分15分（E4V5M6），双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，张口伸舌居中，鼻唇沟不浅，咽反射正常，颈稍有抵抗，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征（-），全身深浅感觉未见减退。

诊断：右侧顶枕叶大脑镰旁占位病变。

1.术前CT图片

2.个性化方案

3.术后CT图片

出院前情况：患者精神状态良好，无发热，独立行走良好，四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出，头皮愈合良好。病理结果所示脑膜瘤。

案例2:脑出血血肿穿刺引流术

中年男性，因“头颈痛、左侧肢体乏力11小时余。”急诊平车入院。

入院查体：脉搏：次/分，血压：/mmHg。意识嗜睡，精神疲倦，言语欠清晰，对答欠切题，查体欠合作，GCS评分10分（E3V2M5）。左侧鼻唇沟变浅，口角歪斜，不能伸舌。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级。

1.术前CT图片

诊断：1、右侧基底节区脑出血，2、高血压病3级，极高危组，3、肺炎

2.个性化影像方案

3.术中穿刺

4抽吸血量

5.术后第一日CT图片

6.术后第2日CT图片

出院前情况：患者精神和意识较前改善，左侧肢体肌力2级，肌张力稍增强，病理征阳性，余查体同前。

受访者简介

李雪松，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。现任广东医院负责人、神经医学中心主任、神经外科学科带头人，年度“王忠诚中国神经外科医师年度奖-青年医师奖”获得者，全国人文医师，政协第十二届惠州市委员会委员，农工党惠州市委员会委员，农工党惠州市仲恺高新区支部主任委员，广东省杰出青年医学人才，惠州市名医，惠州最美青年医师，惠州好人，惠州好医生，中山大学、汕头大学、广东医科大学、广州医科大学及武汉科技大学研究生导师，医院访问学者，惠州市医师协会神经修复专科医师分会主任委员。医院学会脑血管病专业委员会青年委员会副主任委员，中国中西医结合学会神经外科专业委员会全国委员，中国医师协会人文医学专业委员会医学人文与学科发展学组委员，中国医师协会神经修复学专业委员会第二届委员会卒中神经修复学组委员,中国医师协会脑胶质瘤专业委员会全国多学科协作专业委员会委员，中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员，医院学会神经外科专业委员会神经创伤专家委员会委员，《中国医学人文》杂志编辑委员会编委，广东省脑发育与脑病防治学会脑病精准诊疗与修复分会委员会副主任委员，广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主任委员，广东省基层医药学会神经外科分会副主任委员，惠州市医学会神经外科分会副主任委员，广东省医师协会神经修复医师分会常委，医院协会第一届粤港澳大湾区神经外科联盟理事，广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会常委，广东省医学教育协会神经外科专业委员会常委，广东省医学会创伤学分会委员，广东省医师协会神经外科医师分会委员，广东省医师协会人文医学专业委员会委员，医院协会临床科主任管理分会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，广东省康复医学会重症康复分会理事，广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员，广东省中西医结合学会神经肿瘤专业委员会委员，广东省医学会创伤学分会颅脑创伤学组成员，广东省自然科学基金评审专家，广东省、河北省科技咨询专家库专家，武汉科技大学医学院聘为兼职教授，惠州卫生职业技术学院聘为客座教授，惠州市第四届干部保健专家组专家。惠州市医学会神经外科分会常委，惠州市医师协会神经外科医师分会常委，惠州市医学会物理医学与康复学分会常委。

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