彭亚教授专栏让我拿什么来拯救你房

今天神介资讯为大家带来的医院的朱旭成副主任医师、彭亚教授的“让我拿什么来拯救你--房颤致命性脑卒中”，欢迎阅读、分享！

01作者简介

彭亚教授

医院（医院）神经外科主任，中共党员，主任医师，教授，硕士生导师。

中国医师协会介入医学分会委员，中国卒中学会神经介入分会常务委员，国家卫生健康委脑卒中防治工程“缺血性脑卒中机械取栓技术”专家巡讲团秘书长，国家卫生健康委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员，吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会常务委员，江苏省卒中学会常务理事，江苏省卒中学会神经介入专业委员会副主任委员，江苏省医学神经外科分会委员兼神经介入学组副组长，江苏省医学会脑卒中分会委员兼神经介入学组组长，常州市医学会脑卒中分会主任委员，《中国脑血管病杂志》、《临床神经外科杂志》和《心脑血管防治》编委，美国康奈尔大学MethodistHospital神经医学中心访问学者，江苏省培养人才。

从事临床、教学和科研工作多年，对重症颅脑外伤、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅底肿瘤、脊髓肿瘤等疾病的诊治积累了较为丰富的经验，特别是脑血管病的微创介入治疗，颅内动脉瘤的栓塞治疗，脑血管畸形的栓塞治疗，颈动脉狭窄的血管成形术，急性脑梗塞的溶栓、机械取栓治疗居于领先水平。以脑血管病的临床与基础为主要研究方向。主持和参与国家重点研发项目、国家科技支撑项目、国家自然基金项目、省科技发展专项等省级以上科研项目10余项，获江苏省医学科技奖三等奖1项，江苏省医学新技术引进奖一等奖3项，二等奖1项，常州市科技进步奖一等奖1项，新技术引进一等奖1项。以第一作者或通讯作者发表SCI文章10余篇，中华级7篇，国家级省级30余篇。

朱旭成副主任医师

研究生学历，医学硕士，从事神经外科临床工作20余年，熟练掌握各类神经外科疾病的诊疗。重点开展各类脑血管疾病微创介入治疗，擅长脑动脉瘤栓塞，颈动脉和脑动脉狭窄支架植入，脑血管急性闭塞开通术，对于抢救危重，复杂脑血管疾病有丰富临床经验。曾获江苏省新技术引进一等奖，任江苏省医学会神经外科分会青年委员。

擅长脑动脉瘤栓塞，颈动脉和脑动脉狭窄支架植入，脑血管急性闭塞开通术，对于抢救危重，复杂脑血管疾病有丰富临床经验。

02

前言

临床资料显示，缺血性卒中最常见的是动脉硬化狭窄性脑梗死及心源性脑栓塞，大约20%的缺血性卒中与心脏疾患相关。颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中近40%患者原因为心源性栓塞，根据中国急性缺血性卒中血管内治疗多中心登记研究（EAST）和我们中心的数据，接受血管内治疗的急性缺血性卒中TOAST分型为心源性栓塞的高达50%。其中，房颤是最主要的病因。

我们中心近来一周内连续2例心源性栓塞患者，均为心内科住院患者，未能进行抗凝治疗，住院期间发生了致死性的栓塞，1例右侧颈内动脉分叉“T”栓塞同时腹主动脉下段栓塞，另1例双侧颈内动脉同时闭塞，虽然及时发现及时机械取栓再通血管，却依然挽救不了患者的生命。

03

病例1

女性，65岁，高血压、糖尿病、房颤，因心功能不全在外院心内科治疗期间突发意识不清2h转入我院。查体：中度昏迷，右侧凝视，左侧肢体偏瘫，右侧肢体刺痛上抬，双下肢皮温低，NIHSS26分。心电图示快速房颤，CT提示右侧大脑中动脉致密影，ASPECT评分8分。

患者急诊行介入取栓治疗，术中发现双侧股动脉均未触及搏动，穿刺异常困难，最后在超声引导下行右侧股动脉高位穿刺获得成功。造影发现右侧颈内动脉分叉部T型闭塞，球囊导引导管辅助下支架取栓开通闭塞血管。取栓术后行腹主动脉造影发现腹主动脉下段闭塞，考虑亦为心源性栓塞，血管外科行股动脉切开取栓，取出大量血栓。患者术后CT提示右侧半球再灌注出血，2天后脑疝死亡。

A：右侧ICA造影正位示后交通动脉以远闭塞

B：左侧ICA造影正位示前交通未开放

C：球囊导引导管+中间导管+支架取栓

D：取栓后右侧ICA造影正位示mTICI2b级再通

E：右侧ICA取出的血栓

F：腹主动脉下段急性闭塞

G：股动脉切开取栓

H：术后即刻DynaCT示再灌注出血

04

病例2

女性，45岁，房颤史，因风湿性心脏病、心功能不全在本院心内科住院期间突发昏迷、抽搐、呕吐0.5h进入卒中绿色通道。查体：中度昏迷，刺痛四肢无活动，NIHSS28分。多模CT提示双侧颈内动脉闭塞，RAPID显示双侧大脑半球低灌注。急诊行球囊导引导管辅助支架取栓，成功开通双侧颈内动脉，ORT时间4h，术后出现严重脑梗塞、脑水肿，双侧大骨瓣减压后仍死亡。

A：术前RAPID提示核心梗死和半暗带，mismatch高

B：右侧ICA造影正位显示右侧ICA闭塞

C：左侧ICA造影正位显示左侧ICA闭塞

D：取栓后右侧ICA造影正位显示右侧ICAmTICI3级再通

E：取栓后左侧ICA造影正位显示左侧ICAmTICI3级再通

F：去骨瓣减压术后，广泛脑肿胀伴出血

05

启示

心源性脑卒中最常见的高危因素包括心房颤动、人工机械瓣膜、扩张型心肌病等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等。其中房颤相关性卒中占全部心源性卒中的79％以上[1]，是最主要的心源性卒中类型。

房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率为1％-2％[2-3]。根据年的全球疾病负担研究报告，全球共有约万名患者，预计在年这一数量将翻一番。最新的流行病学报告显示，中国房颤患病率在11年的时间内增加了20倍，目前我国房颤患者已经超过一千万，随着人口老龄化，将来房颤患者还会增加一倍以上。

房颤发生率高和口服抗凝剂使用率低是导致我国急性缺血性卒中发生率高的重要原因之一。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2-7倍，而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍[4-7]。血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，我国房颤注册研究显示：卒中高危患者(CHADS，≥2分)口服抗凝药的比例仅为10％左右，远低于欧美国家(50％-80％)。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率(INR2.0-3.0)也低，大多维持INR2.0[8]。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足、对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧以及新型口服抗凝剂使用率低可能是主要原因。

在急性缺血性卒中溶栓及血管内治疗工作得到日益重视的同时，我们呼吁在卒中中心建设过程中，充分认识房颤相关性脑卒中的严重危害，发挥房颤中心作用，落实抗凝等治疗措施，切实做到关口前移，有效预防卒中发生。一旦发生心源性卒中，争取在最短时间内接受溶栓治疗，对于颅内大血管栓塞，应该尽快接受机械取栓治疗开通闭塞血管。

其实，无论是心源性卒中还是其他卒中，防患于未然是最重要的，“唯愿天下无栓取，何愁架上药生尘”。

参考文献：

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[7]FlegelKM，ShipleyMJ，RoseG．Rjskofslmkeinnon·rheumaticatrialfibrination[J]．Lancet，l()：．．DOI：lo．Iol6，sol40．(87)-7．

[8]YangYM，ShaoXH，ZhuJ，etal．0ne-yearout