中枢介入第期颅内动脉瘤血管内治疗的

颅内动脉瘤是一种临床上常见的脑血管病，尸体解剖检出率约为1%~5%；一项无创影像学研究结果显示，中国人颅内动脉瘤的患病率为7%。颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血30d内的病死率高达45%，存活者中约30%伴有不同程度的神经功能缺损。大型和巨大型动脉瘤亦可引起颅内占位效应，压迫脑组织及脑神经导致相应的临床症状。颅内动脉瘤的传统治疗方式是开颅夹闭术，而血管内治疗因其微创的特性，在过去的20余年得到了快速发展。尤其是在国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（InternationalSubarachnoidAneurysmTrial，ISAT）的中长期结果显示血管内治疗在残死率、癫痫发病率等方面优于手术夹闭术，血管内治疗成为越来越多颅内动脉瘤的首选治疗方法。从传统的动脉瘤囊内介入操作治疗

到载瘤动脉的重建治疗

Pipeline带来全新的“血流导向”栓塞理念

通过改变进入动脉瘤的血流方向从而达到彻底、持久的动脉瘤栓塞效果

同时修复载瘤动脉结构的完整性

治疗前影像

6个月随访结果

唯有Pipeline的安全性、有效性

经长期、大范围的临床试验证实

Pipeline?的临床数据来自全球。

目前，在其他血流导向装置(FD)/类FD都缺乏足够有力的临床数据的情况下，

唯有Pipeline提供了范围最广、时间最长、可靠性最高的临床实验证据。

Pipeline临床研究概览

14个系列研究相关文献已发表

2个前瞻性研究

4个多中心研究

5年的随访

篇已发表文献

Pipeline系列临床研究结论

Pipeline安全性：与支架辅助栓塞的安全性相当

Pipeline有效性：超越常规治疗方法的完全闭塞率

治疗后再通率：0

OverviewofPublishedClinicalResults

Pipeline的栓塞机制

临床前验证研究

一、大型及巨大型动脉瘤

Pipeline的适应证：（1）成人≥22岁。（2）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大型宽颈动脉瘤。

适应症禁忌症

适应症

颈内动脉及椎动脉未破裂动脉瘤的患者（包括囊性动脉瘤和复发囊性动脉瘤）

动脉瘤瘤颈≥4mm且瘤体最大径≥10mm

靶病变血管直径2.0mm～6.5mm

禁忌症

对造影介质过敏的患者；

患者有明确镍钛合金材料过敏史；

被活跃的细菌感染的患者；

抗血小板或/和抗凝治疗禁忌的患者；

破裂动脉瘤；

支架无法到达病变部位。

病例1

3.64x1.47/1.11=4.82

Ped4.75x35

6M

病例2

病例3

患者女性，74岁高龄

因“反复头晕1年余，再发加重1周”外院转入

既往：高血压病规律服药血压控制尚可

查体：神经系统无异常

外院MRA：颈内动脉后交通段大型动脉瘤

DSA

血栓弹力图

双抗

入路血管迂曲

材料准备

双侧通路：右侧8F指引导管、5Fnavien

左侧68F指引导管

微导管：XT27、Rebar27、TJMC14

微导丝：Transend14

塑形：navien、XT27、Rebar27均J形

TJMC14大C形

Transend°大J形

测量

5Fnavien对比

TJMC14测量长度

锚定过短，ped释放时掉动脉瘤内

Ped3.5x30

木马技术：navien到达M1,ped带管到M1释放

缓慢逐段推拉打开，逐段调整最佳工作位

侧位观察ped打开不全，回收再推挤及支架外轻柔按摩打开！

造影剂明显滞留

瘤内均匀填圈：axium、、泰杰、

术后次日头颅CT

二、小型、中型未破裂动脉瘤

年，FDA根据Premier试验结果，扩展了PEDFlex治疗从颈内动脉岩段到末端的小型和中型宽颈动脉瘤的适应证：

（1）远至颈内动脉末端。

（2）成人≥22岁。

（3）小型及中型的宽颈、囊状或梭形动脉瘤（瘤颈宽度≥4mm或体颈比2）。

（4）载瘤动脉直径≥2mm、≤5mm。

欧洲超适应证使用PED治疗较小的动脉瘤已经很普遍。

病例1

Ped3.0x20

术后即刻

术后6M

病例2

navi对比测量3.3mm，选择Ped3.5x18

术前

50mg阿司匹林单抗

术后即刻

术后4M

病例3

Ped4.0x25最佳4.0x14

FD适应症扩展

后循环动脉瘤

PED治疗后循环动脉瘤的研究来自于美国Griessenauer等[27]的研究,共纳人8个中心的例患者的个后循环动脉瘤,其中包括29例夹层动脉瘤\53例梭形动脉瘤及49例状动脉瘤，平均随访时间为11个月,完全闭塞率和近全闭塞率达到78.1%；该研究发现夹层动脉瘤的完全闭塞率最高且并发症率最低,而梭形动脉瘤的完全闭塞率最低且并发症率最高。

但Meta分析结果显示,FD用于后循环动脉瘤治疗的并发症发生率为14.7%,明显高于前循环动脉瘤的7.6%[31]。因此,对于累及基底动脉大型的后循环动脉瘤，选择FD治疗应更加谨慎。

破裂动脉瘤

FD治疗颅内破裂动脉瘤的研究也有文献报道，其并发症的发生率约为12%，高于FD治疗未破裂动脉瘤的并发症发生率，且大都发生在围手术期和术后早期。

对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行PED治疗安全、有效。

FD是治疗破裂、血泡样和夹层动脉瘤的有效方法。选择合适的患者至关重要，理想的患者应具备临床情况良好，无大量出血，无脑积水等条件。并且，与动脉瘤的栓塞治疗报道相比，FD具有更优的闭塞率及持久性。

三、血泡样动脉瘤

数据库检索年1月至年2月的文献。

血流导向装置治疗破裂动脉瘤安全有效。早期或延迟放置血流导向装置的患者总并发症发生率无差异。与破裂的巨大囊状动脉瘤相比，早期放置血流导向装置适用于血泡、梭形或夹层性动脉瘤患者，具有较低的动脉瘤再破裂率和较低的总体并发症风险。

DossaniRH,etal.WorldNeurosurg.():41-52.doi：org/10./j.wneu..02.

术前采用mg氯吡格雷+mg/mg阿司匹林的强化抗血小板治疗

病例2

Ped4.5x25

术后即刻

术后4M

四、夹层动脉瘤

五、后循环动脉瘤

患者反复出现喝水呛咳现象，造影显示右侧椎动脉V4段夹层动脉瘤。

Tubridge4.0x45

六、破裂性动脉瘤

病例1

直接测量2.5mm，对比测量3.5mm，ped3.5x25

axium3d、

通路导管：90cm长鞘+6Navie

抗凝抗聚

抗凝：首剂常规剂量的80%（kg?4/6x0.8），每小时按半量递减。

抗聚：释放支架前静脉推注替罗非班（kg?1/10ml，ml/5mg），同时等量每小时静脉泵注；术后次日复查CT无异常，加双抗（阿司匹林mg氯吡格雷75mgqd），重叠4小时后停替罗非班。

6个月复查

病例2

男性，55岁

头痛1周

SAHHHII

如何保护PICA?

远端狭窄处理？

一般选择ped3.5x35，最后选用3.75x35（推挤）

血管测量

三维测量有误差！

常用数据：

5FNavein远端：1.47mm

6FNavein远端：1.83mm

5FSofia远端：1.41mm

6FSofia远端：1.79mm

Phenom支架管

Echelon10塑形：大S

通路导管：90cm长鞘+6Navie

Axium3dd

术后1周（酒后）

单抗一周，改双抗

病例3

女性，54岁

头痛5天

SAHHHIII

远端狭窄处理？

测量那个为准？

V2测量为3.4mm

V4测量为2.5mm

ped3.5x30Axium3d、、2d

1、破裂口致密填塞基础上，PED治疗可能是一个更好选择；

2、血管痉挛对测量影响；

3、Phenom实现双管治疗，也要注意容易导致ped短缩。

七、复发动脉瘤

1年复查

八、更多的超适应症使用

远端动脉瘤：远端动脉瘤定义为位于Willis环以外的动脉瘤，可能是囊性的（主要在分叉处）、梭形或夹层动脉瘤。

宽颈分叉动脉瘤的栓塞治疗具有一定的挑战性，而FDD置入分叉动脉瘤在技术上可能更容易。

小结：专家共识推荐

（1）对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，FD相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，其安全性和有效性已经得到各项临床试验的证实。（2）对于颈内动脉宽颈、多发的、小型及中型动脉瘤（10mm），FD有良好的治疗效果；特别是对于介入栓塞和手术夹闭后复发的，或者位置邻近的多发串联动脉瘤，FD治疗可作为优选方案。（3）复杂的后循环动脉瘤是传统介入栓塞和手术夹闭的难点，FD的出现为临床医生提供了一个新的选项，临床实践中可以根据具体情况选用FD治疗。但是，对于大型和巨大型后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、病变累及基底动脉或基底动脉本身的延长扩张，其安全性及有效性还需进一步探索，治疗选择应更加慎重。（4）对于Willis环远端的宽颈动脉瘤，特别是动脉瘤累及分支或远端动脉，传统介入栓塞和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。（5）破裂动脉瘤和血泡样动脉瘤有文献报道的成功经验，可以慎重选用FD治疗。如果动脉瘤形态和条件允许，急性期先行弹簧圈填塞，二期行FD置入也是较好的治疗方案。（6）对于儿童患者的FD治疗，建议慎重选择，最低年龄应≥5岁，其安全性和有效性有待于进一步的更大宗病例研究。

九、抗凝抗聚治疗

我们的抗凝抗聚方案

按普通支架抗凝抗聚；

结合血栓弹力图调整。

未破裂动脉瘤

术前双抗3~5天：阿司匹林mg，氯吡格雷75mgqd

术中标准肝素化：4/6xkg.mg

术后双抗3个月，单抗6个月；

结合血栓弹力图调整双抗。

出血性动脉瘤

术中标准肝素化：4/6xkg.mg

术中抗聚：替罗非班kg/10.ml（5mg/ml），动脉推注，kg/10.ml/h静脉微泵；术后与双抗重叠4h。

术后双抗3个月，单抗6个月；

结合血栓弹力图调整双抗。

学习曲线

作为一种新型治疗器具其操作复杂性决定需要更高的技术要求（学习曲线）。和其他颈动脉或颅内支架一样，现有的FD往往需要较粗的微导管导入，在严重迂曲的血管中也往往需要采用同轴系统以提高支撑力。FD独有的特性要求对器具要有很好了解，以保证安全使用，FD应该是所有脑血管病治疗中释放最为困难的器具。即便是使用合适的输送微导管，FD的输送阻力较大，其释放机理是不太确切的，而且FD本身在X线下的可视性较差，在血管极度弯曲的情况下，将FD释放并满意贴壁也就变得非常困难。与现有激光雕刻支架不同的是，FD作为连续编织支架往往具有较大的短缩率，不同输送推力下可以获得完全不同的金属覆盖率和与血管贴壁效果，而后者是决定治疗效果很重要的因素。未来应用FD治疗颅内动脉瘤已取得重大进展，我们有理由相信，随着技术的进一步发展和确定合理适应证，FD治疗的围手术期并发症率降低而治愈率明显提高。在颅内动脉瘤治疗中，我们应认识到，即便是相同的病变也应该遵循个体化原则确定最佳治疗方案，新技术的应用需要更多经验的积累以使其更趋安全有效。

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