景在平腹主动脉瘤腔内治疗的历史与进展
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第９期
腹主动脉瘤是最常见的动脉瘤，在５０岁以上男性中，腹主动脉瘤年发病率高达３．５／１０００。腹主动脉瘤起病隐匿，破裂之前常无明显症状，一旦破裂则病死率为８５％～９０％［１］。因此，腹主动脉瘤已成为威胁人类健康的重要疾病。
1腹主动脉瘤腔内治疗发展历史腹主动脉瘤的治疗方式主要为手术治疗。传统经典的开腹手术治疗距今已有６０余年历史，自１９５２年Ｄｕｂｏｓｔ等首先报道采用瘤体切除联合同种异体动脉移植术成功治疗腹主动脉瘤以来，开腹手术被公认为是治疗腹主动脉瘤唯一有效方法，且经过不懈努力，腹主动脉瘤开腹手术不断成熟和发展，在材料、方法和效果方面逐渐达到较高水平，手术死亡率由过去的４０％～５０％降至５％以下［２－４］。然而，由于传统开腹手术创伤大，术后并发症较多，许多年老体弱、器官功能欠佳的患者难以耐受开腹手术。
对腹主动脉瘤治疗效果的不懈追求使血管外科学者不断寻求更加微创有效的方法。１９８６年，Ｂａｌｋｏ等［５］首次报道采用支架移植物复合体治疗绵羊腹主动脉瘤模型，其采用的移植物为镍钛合金的Ｚ形支架和袖套状的聚氨酯复合体。随后，Ｌａｗｒｅｎｃｅ等［６］于１９８７年首次通过Ｘ线透视引导成功放置移植物，该移植物为一串不锈钢的Ｚ形支架（Ｃｏｏｋ公司，Ｂｌｏｏｍｉｎｇｔｏｎ）和管状的针织聚酯复合体。１９９１年，Ｐａｒｏｄｉ等［７］首次报道了真正应用于临床的腹主动脉瘤腔内隔绝术，被视为血管外科史上的一个里程碑。值得一提的是，早在１９８５年，ＮｉｃｈｏｌａｓＶｏｌｏｄｏｓ等就已成功使用腔内移植物治疗髂动脉狭窄，但这一最早的腔内治疗经验仅以俄文在苏联国内报道，故一直未引起国际学术界的重视。１９９４年，Ｙｕｓｕｆ等［８］报道了采用分叉型支架移植物治疗腹主动脉瘤。１９９７年，笔者等在国内首次报道了腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用［９］。
2腹主动脉瘤腔内治疗早期的限制腹主动脉瘤腔内治疗（ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｒｅｐａｉｒ，ＥＶＡＲ）开始之初，血管外科医师对于这一技术是否可行并不确定，早期工作具有探索性，多选择有开腹手术指征但又不能耐受开腹手术且瘤体解剖条件较好的患者。经过几年的实践和随访，初步证实了ＥＶＡＲ的可行性。然而，早期ＥＶＡＲ技术的适用范围较窄，患者选择上常存在解剖条件和年龄方面的诸多限制，且该技术沿用了传统开腹手术的治疗指征，也对ＥＶＡＲ的效果和发展产生影响。
２．１ ＥＶＡＲ对腹主动脉瘤治疗指征的影响
腹主动脉瘤传统的手术指征：（１）腹主动脉瘤直径＞５．５ｃｍ或以每年４．０～５．０ｍｍ的速度增长，累计增长直径≥１０．０ｍｍ；（２）出现腰背部、腹部疼痛等，腹主动脉瘤趋于破裂或并发破裂征象者；（３）发生感染、瘤壁血栓形成伴有器官或下肢严重缺血者；（４）腹主动脉瘤并发主动脉肠瘘、主动脉腔静脉瘘者。早期ＥＶＡＲ的应用对象均严格地从符合上述条件的患者中选择，且出于对超高龄（≥８０岁）患者手术治疗风险收益比的考虑，将患者适用年龄限制于＜８０岁。然而，ＥＶＡＲ与开腹手术在治疗原理上不同，沿用传统的开腹手术指征存在诸多问题。例如，对于腹主动脉瘤直径为４．５ｃｍ的６０岁患者，若一定要等直径增长到５．５ｃｍ才进行干预，等待期间腹主动脉瘤直径不断增大，瘤颈条件越来越差，相应地使ＥＶＡＲ操作难度增高、术后并发症发生率增加。ＣＡＥＳＡＲ试验结果表明：有３／５的小腹主动脉瘤患者在３年内需行手术，等待腹主动脉瘤达到“指征”使其中１／６的患者失去ＥＶＡＲ的条件［１０］。ＣＡＳＥＡＲ和ＰＩＶＯＴＡＬ２项随机对照研究选择的手术适应证均为腹主动脉瘤直径＞５．０ｃｍ，且获得了相当满意的结果。这引发了血管外科对于腹主动脉瘤治疗时机的争论，部分学者认为更早期的腹主动脉瘤解剖条件可能更适合行ＥＶＡＲ，同时ＥＶＡＲ术后远期并发症发生率也相应较低。
２．２ ＥＶＡＲ对解剖条件要求的变化
在ＥＶＡＲ应用之初，由于ＥＶＡＲ器械和技术的限制，对于解剖条件的要求较为严格。按照经典的针对ＥＶＡＲ的腹主动脉瘤形态学分型标准［１１］，最早的腔内隔绝术指征仅限于Ⅰ型，即腹主动脉瘤的近、远端瘤颈都有足够长度（≥１．５ｃｍ）的正常主动脉以保证腔内移植物的牢固锚定，此型采用直管型支架移植物治疗，然而此类患者仅占所有腹主动脉瘤患者的５％。随着腔内隔绝器械和技术的发展，ＥＶＡＲ腹主动脉瘤对解剖条件的要求拓展至Ⅱａ型和Ⅱｂ型。目前已公认的适合ＥＶＡＲ的解剖条件为：（１）行ＥＶＡＲ后至少能保留一侧髂内动脉；（２）肠系膜下动脉不是结直肠必需血供来源；（３）近端瘤颈长度＞１．５ｃｍ；（４）近端瘤颈血管直径＜２．８ｃｍ；（５）近端瘤颈成角＜６０°；（６）近端瘤颈血管形态呈锥形时上下端相差＜４．０ｍｍ；（７）髂动脉支架锚定区＜２．０ｃｍ；（８）髂股动脉直径允许输送器通过［１２］。但近年来随着覆膜支架生产技术的进一步发展，若干标准得到放宽，例如瘤颈长度由＞１．５ｃｍ改进为＞１．０ｃｍ，肾下瘤颈角度也由＜６０°改为＜７５°，甚至一些近端瘤颈长度＜１．０ｃｍ的复杂性腹主动脉瘤也能行ＥＶＡＲ。
２．３ ＥＶＡＲ器械的发展
近２０年来，ＥＶＡＲ技术飞速发展，同时也促进了其器械工业的繁荣，各种新型支架、输送系统以及辅助系统纷纷涌现，以日新月异的发展速度登上血管外科的舞台，为腹主动脉瘤的治疗带来更多“称手”的工具。
最初的ＥＶＡＲ是将一段支架移植物固定于近端，即肾下段腹主动脉，而后置入另一段支架移植物与上段衔接，起到固定远端和隔绝作用。这一时期，血管外科医师只能应用这种自制的直管型支架移植物治疗肾动脉以下髂动脉分叉以上的腹主动脉瘤。随后，Ｐａｒｏｄｉ开始应用主单侧髂的支架移植物，可治疗部分侵及髂动脉的腹主动脉瘤。随后１０年中，工业制造的支架移植物进入市场，并被成功应用于腹主动脉瘤患者。来自不同制造商的不同腔内移植物都在临床上应用，出现了一体式和组合式的分叉型支架移植物，此类移植物除腹主动脉瘤外还可同时治疗侵及腹主动脉分叉处和髂动脉的动脉瘤。
近１０年来，血管外科与制造业工程人员开展了深入而广泛的合作，使得支架移植物系统更多精巧的设计得以实现，进而早期ＥＶＡＲ暴露的诸多问题得到改善，治疗效果也得到显著提高。比如：（１）通过支架柔顺性和贴附性的改进以及近端裸支架的应用来克服近端瘤颈扭曲成角的问题；（２）通过移植物顶端释放控制技术来精确支架移植物的释放定位；（３）通过移植物顶端倒刺的安装来避免支架移植物的移位问题；（４）通过分叉型移植物的短支喇叭口设计使延长支对接更为容易；（５）通过移植物周围瘤腔内充填式囊袋设计增加了支架移植物的稳定性并避免了瘤腔内的内漏发生；（６）通过髂动脉分支移植物的应用来力求保护髂内动脉；（７）通过不断减小导入系统的直径来克服导入动脉（股、髂动脉）直径偏小的问题，并通过与筋膜下缝合技术或动脉封堵器的配合应用使ＥＶＡＲ的完全穿刺化完成成为可能。
3ＥＶＡＲ存在的难题３．１ 复杂近端瘤颈的难题
由于目前腔内移植物的锚定方式以近端锚定为主，因此，ＥＶＡＲ对患者解剖条件的要求基本上就是对近端瘤颈解剖形态的要求。ＥＶＡＲ要求近端瘤颈长度＞１．５ｃｍ，瘤颈越短，可供腔内移植物锚定的区域就越小，术中、术后发生近端Ⅰ型内漏、移植物移位、肾动脉闭塞等并发症的几率就越高［１３－１４］。目前常用的商品化腹主动脉瘤腔内移植物系统的最大直径为３．６ｃｍ，按移植物直径需大于锚定部位主动脉直径的２０％计算，能够施行腔内隔绝术的腹主动脉瘤近端瘤颈直径最大为３．０ｃｍ左右。因此，瘤颈直径＞３．０ｃｍ是ＥＶＡＲ的禁忌证。瘤颈成角≥６０°也将限制ＥＶＡＲ的应用，瘤颈成角过大，移植物系统导入困难，易发生近端Ⅰ型内漏［１５］。瘤颈处存在明显附壁血栓或硬化斑块、瘤颈横截面呈非圆形时，也可使腔内移植物与主动脉壁不能紧密贴附，易形成近端Ⅰ型内漏，导致治疗失败。
近年，ＥＶＡＲ的适用范围较１０多年前已大大拓展。对诸如近端瘤颈过短、瘤颈成角过大、局部存在严重硬化斑块或血栓等解剖条件不良的腹主动脉瘤都已有了成功施行ＥＶＡＲ的经验。例如，有学者通过术中重塑瘤颈，改善近端瘤颈的解剖形态，即在主体支架血管释放完以后，在近端增加１节或几节短段带膜支架（Ｃｕｆｆ）血管或Ｐａｌｍａｚ支架，增加瘤颈长度、纠正瘤颈的扭曲与成角；增加引导丝硬度、应用导丝牵张技术，可部分矫正动脉扭曲；采用柔顺性更好、贴附力更强的腔内移植物系统，能最大限度贴附瘤颈。
３．２ ＥＶＡＲ术中、术后内漏的难题
内漏是ＥＶＡＲ最常见最影响治疗效果的并发症。一项关于ＥＶＡＲ的Ｍｅｔａ分析结果显示：内漏的发生率为２４％，其中６６％于支架释放完毕后立即出现，３７％持续存在［１６］。内漏可以将血流产生的压力传递至瘤体并使瘤体直径和容积持续增大，导致治疗失败［１７］。对于近端内漏的处理，血管外科医师已探索出诸多办法，如：球囊扩张，在近端瘤颈处用球囊在移植物腔内进行扩张，使移植物与主动脉壁能紧密贴附。附加Ｃｕｆｆ或裸支架，即在近瘤颈处的移植物内再置入１段Ｃｕｆｆ，新置入的Ｃｕｆｆ可以伸出原移植物的近端，以增加锚定面积，封闭内漏，或将Ｃｕｆｆ套接在原移植物内，以增加局部的支架撑张力来纠正瘤颈扭曲造成的移植物贴附不佳，置入强度较高的裸支架也可增加局部的撑张力，改良移植物构型，消除内漏［１８］。若近端锚定区过短，在近端应用短段移植物可能影响肾动脉血供。血管外科医师尝试了一些栓塞技术，如蛋白胶技术，即穿刺瘤体或在瘤腔内预置１根导管，注入生物蛋白胶来消除内漏，也可取得满意效果。氰基丙烯酸酯、弹簧圈等也可作为栓塞材料，但弹簧圈栓塞操作耗时较长，且当弹簧圈使用量较大时，治疗费用较为昂贵［１９－２０］。还有血管外科医师采用捆绑技术处理近端内漏，即做一腹膜外切口，显露近端瘤颈，在瘤颈外进行绑扎缩窄，使移植物与动脉壁贴附，消除内漏，但操作较复杂，手术创伤也较大［２１］。
３．３ 累及分支动脉的ＥＶＡＲ
当腹主动脉瘤范围广泛，累及内脏血管、髂总或髂内血管，腔内修复或开腹手术难度大大增加，并发症发生率和病死率也随之升高。最近新出现的烟囱技术、开窗技术、分支支架技术和“三明治”技术可用来处理此类问题。
烟囱技术由Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇ等［２２］首先应用于临床，最初用于ＳｔａｎｆｏｒｄＢ型主动脉夹层中保护左颈总动脉。２００８年，Ｏｈｒｌａｎｄｅｒ等［２３］将该技术用于ＥＶＡＲ中保护内脏动脉。２０１０年，Ｄｏｎａｓ等［２４］在１５例ＥＶＡＲ中应用烟囱技术均获成功。该技术最大优点在于可选用现有支架，不需要特殊的开窗型支架及分支型支架，无需额外定制。该技术最大挑战在于术中、术后Ｉ型内漏，如果大动脉支架能与靶血管支架紧密贴合，且大动脉支架不移位，从而减少纵向应切力，则内漏发生几率就会降低［２５］。
开窗技术可使腔内移植物的近端锚定区延伸至肾及内脏分支动脉区域，支架释放后窗口朝向需保护的分支动脉，血流可以通过这些窗口流入分支动脉，窗口内也可放置小支架桥接支架窗口与分支动脉开口，同时可保证分支动脉的通畅性和防止移位。Ｏ′Ｎｅｉｌｌ等［２６］报道克利夫兰中心２００１－２００５年共对１１９例肾动脉旁腹主动脉瘤进行支架开窗治疗，均获成功。该技术也存在某些不足，如：仍需肾下段有一短的锚定区，主动脉严重弯曲则窗口对合困难，只能保护１～２个靶血管，术后存在靶血管狭窄的风险等［２７］。
应用分支型移植物是处理累及内脏动脉腹主动脉瘤的另一思路。根据患者解剖情况定制在主体部分上缝制了２个、３个或４个分支的支架，将分支对准内脏动脉开口后释放，之后经各分支分别置入覆膜支架实现与内脏动脉的桥接。此技术的关键在于多分支支架如何在瘤腔内顺利展开不出现折叠，如何尽快完成分支与内脏动脉的桥接避免过多影响分支血供。目前已有的初步研究结果显示：其技术成功率为９３．０％～１００．０％，内漏发生率为９．１％，３０ｄ病死率为６．７％～２７．３％，靶血管通畅率为８８．４％～９８．７％［２８］。近期有将标准化分支支架应用于临床的报道，约８８％的患者可采用此种标准化支架进行治疗，使治疗更加便利、及时［２９］。
“三明治”技术治疗胸腹主动脉瘤最早由巴西学者Ｌｏｂａｔｏ［３０］报道，其实质是烟囱技术在腹部内脏动脉区的进一步发展，即采用小的支架远端置于分支动脉内，近端平行并列于２个同轴主动脉支架之间，其优点是采用常规器材即可完成手术，适用于急诊条件下的治疗。已有的小样本研究结果显示：该技术短期临床效果尚可，技术成功率为９２．３％，内漏发生率为１１．０％，３０ｄ病死率为７．７％，分支通畅率为９７．９％［３１］。此外，“三明治”技术也可应用于髂内动脉和弓上分支的保留［３２］。
除内脏动脉外，越来越多的学者开始重视远端髂内动脉的保护。以往在腹主动脉瘤累及髂动脉时，髂内动脉常作为非重要分支动脉被栓塞或隔绝，以确保足够长的远端锚定，减少远端内漏的发生。然而，此部分患者，特别是双侧髂内动脉均不能供血的情况，可能出现臀部间歇性跛行、性勃起功能障碍甚至臀肌坏死、结肠和脊髓缺血等不良后果。因此，血管外科医师也探索了多种保留髂内动脉的技术：初期常用腔内隔绝与人工血管旁路以不同方式组合的“杂交”手术重建髂内动脉血流。随着腔内技术的发展及更加柔顺的支架出现，目前采用“三明治”技术、“潜望镜”技术、对侧“潜望镜”技术和“Ｕ”形翻转技术，只需现有支架便可在完全腔内的条件下保留髂内动脉。具有特殊设计的适用于此处的髂动脉分支支架已用于临床［３３］。这将更好地解决远端髂内动脉保护的问题。
３．４ 破裂性腹主动脉瘤的腔内治疗
破裂性腹主动脉瘤（ｒｕｐｔｕｒｅｄａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ，ＲＡＡＡ）是腹主动脉瘤进展过程中最严重的并发症，最常破入腹膜后间隙，形成腹膜后血肿。若破入腹膜腔，短时间内即死于严重低血容量性休克，几乎不可能有机会接受手术治疗并成功救治。尽管现代外科取得了一些进展，但开腹手术治疗ＲＡＡＡ，其病死率仍高达５０％。随着主动脉腔内技术的进步以及移植物材料的进展，腔内技术治疗ＲＡＡＡ逐渐被认可并获得应用。１９９４年，Ｙｕｓｕｆ等［８］首次报道急诊行腔内修复术治疗ＲＡＡＡ。由于ＲＡＡＡ患者常为病情危重的老年人，有多种基础疾病，因此，腔内修复治疗具有一定的优势。ＴｅｎＢｏｓｃｈ等［３４］分析了１０４例ＲＡＡＡ患者，其中２５例行腔内修复治疗，７９例行传统开腹手术，术后３０ｄ病死率分别为２０．０％和４５．５％，术后６个月病死率分别为２８．０％和５４．５％，且腔内治疗较开腹手术可降低２５．５％的围术期病死率。目前国际上根据大宗病例报道，认为ＥＶＡＲ应该是ＲＡＡＡ的治疗首选。但国内ＲＡＡＡ的ＥＶＡＲ治疗依然受到很大限制，主要原因包括：（１）急诊行ＥＶＡＲ的经验缺乏；（２）缺乏足够的覆膜支架产品备货；（３）中转开腹手术的条件有限；（４）对于内漏及ＲＡＡＡ腔内术后并发症的处理经验有限。因此，进一步降低ＲＡＡＡＥＶＡＲ的病死率还需更多的临床实践经验。
4结语在整个外科向微创化发展的技术浪潮中，ＥＶＡＲ是极具代表性的范例，一经问世便受到血管外科界的极大
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