额叶胶质瘤

百闻不如一见，实践出真知。

近日收治一个双额叶占位右侧显著的病人。女性，68岁，“乏困2年，加重伴小便失禁1月“入院，入院查体：神清，精神差，双瞳孔等大形圆，直径3mm，光反射灵敏，眼球活动良好，伸舌居中，示齿口角无歪斜。双侧肢体感觉无异常，四肢肌张力、肌力正常。双侧锥体束征（-）。

KPS：60分。

附Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准

体力状况

评分

正常，无症状和体征

分

能进行正常活动，有轻微症状和体征

90分

勉强进行正常活动，有一些症状或体征

80分

生活能自理，但不能维持正常生活和工作

70分

生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助

60分

常需要人照料

50分

生活不能自理，需要特别照顾和帮助

40分

生活严重不能自理

30分

病重，需要住院和积极的支持治疗

20分

重危，临近死亡

10分

死亡

0分

患者既往有高血压病2级，2型糖尿病。

入院头颅MRIT1

MRIT2

不均匀长T1长T2信号。

DWI混杂信号，局部稍高

Flair高信号，瘤周大片水肿

增强周边环状强化（影像缺）

结合病史、影像，诊断考虑双额叶胶质瘤。

鉴别诊断：脑膜瘤，转移瘤，脑脓肿，淋巴瘤。

手术过程：

体位：仰卧位，头架固定，上半身抬高15度。头位固定正中，颈部前屈利于观察前颅底前部，而如果需要观察前颅底后部术野以及减轻额叶对颅底的压迫则颈部过伸。

皮肤切口：发际内，左侧耳屏前方发际前缘到右侧，右侧大，位于外侧裂体表投影下方，接近颧弓-耳屏水平，但并不强调到达颧弓-耳屏，以利术中显露外侧裂前水平支，前升支。中线标记，切口两端连线暴露眉弓上缘，。

皮瓣：骨膜下分离额部头皮，左侧自颞上线离断，不做对颞肌及筋膜的过多分离。右侧做筋膜间分离，分离见脂肪垫，将颞肌表面筋膜同皮瓣翻起，保护面神经颞支。剥离颞肌，颞上线附近保留1cm宽肌肉做术后缝合用，暴露额骨颧突，至关键孔（Dandy孔），手术切口后缘颞肌适当切开，以利翻起，悬吊肌肉。皮瓣基底距离眶缘1cm。

骨瓣：再次确认中线，美敦力动力气钻分别在中线前后方分别钻孔，选用西瓜头稳定磨除，中线两侧骨质磨薄后用剥离支剥除，同时剥离粘连的硬脑膜，中线保留少许骨质保护矢状窦。关键孔处可选加钻1孔。铣刀铣开形成额颞骨瓣，稀释碘伏浸泡后湿棉垫保护。外侧裂暴露要求不高，不做蝶骨嵴磨除。

硬膜外操作：周边颅骨打孔，悬吊硬脑膜，中线处悬吊矢状窦左侧硬脑膜，矢状窦应用明胶海绵、脑棉片压迫止血，如效果欠佳，选用脑科生物胶+明胶海绵或肌肉片修补。

显微镜下操作：

硬脑膜“×”形切开，悬吊，湿润，无活动出血尽量少电凝，以利术后缝合，可棉片压迫。可见脑组织膨隆，脑压较高。此时可选择①20%甘露醇ml快速静脉滴注，②分离外侧裂，释放脑脊液，③分离纵裂，释放脑脊液。实际按此顺序，①脑压稍降，然后②脑压明显下降，接着顺利打开纵裂。冠状缝前桥静脉相对较少，电凝切断，扒开额上回，可见粉红色鱼肉状肿瘤组织，有假性包膜，其外为瘤周水肿组织。离断纵裂侧大脑前动脉分支向肿瘤的供血，然后探入瘤腔，取冰冻病理标本，假包膜内分块切除，缩减肿瘤体积。减压后分离肿瘤外界、前界、后界、内侧界（扣带回），最后分离下界，注意辨认正常脑组织界限。最后胼胝体及对侧额叶从大脑镰下向术野显露，可见大脑前动脉包绕。冰冻病理结果回报：高级别胶质瘤。告知家属病情，减少此处分离损伤，残留少许肿瘤组织术后放化疗。

肿瘤切除后可见较大瘤腔，但术前瘤周脑组织水肿重，故脑组织仍稍膨隆，较术前好转。此时可选择沿脑沟切除额上回甚至额中回，也可选择切除额极，但考虑患者术后生存质量，以及高龄患者术后代偿空间，故未作切除。Yasargil认为，即使是生长了很久的高级别胶质瘤，其累及范围也常常局限在最初起源的单一脑回内，所以做额上回切除也是可行的。

瘤腔彻底止血、反复冲洗，填塞止血纱和明胶海绵，留置瘤腔引流管。

关颅：缝合硬脑膜，留置丝线，颅骨打孔后穿过丝线，将硬脑膜悬吊贴近颅骨。骨瓣用咬骨钳处理，咬除局部尖锐处以及引流管口多余骨质，用钛连接片、钛钉固定颅骨，缝合头皮各层，敷料、绷带适当加压包扎。

主任精华小细节：

肩部伸出床头侧边缘2cm。

手术器械台边缘距离手术区域1肘（30-40cm）以利于1、显微镜方向2、术中悬吊3、材料放置。

扶手架增加精细操作稳定性。

脑棉片、明胶海绵应用，材料放置增加镜下效率。

术后绷带包扎，增加双额切口加压包扎效果。

术后复查头颅CT，肿瘤清除，瘤腔少许渗血。

有待病理以及分子表型，愿阿婆早日康复。

附胶质瘤并额叶切除界限

前：额极

后：中央前沟

上：额叶表面

下：额底

内：大脑镰，胼胝体，透明隔

外：外侧裂（额上沟？额中沟？）

既往学习记录链接：

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