卒中茶后Heubner证明软

JohannOttoLeonhardHeubner（-，上图右）是德国人，内科医生和儿科医生。有人称其为德国儿科生理学创始人和“德国儿科医学之父-TheFatherofGermanPediatricMedicine”。

Heubner对脑卒中的贡献是年在《脑物质疾病-DieLuetischeErkrankungderHirnaterien》一书中首次证明了“软脑膜侧枝循环-LeptomeningealCollateralCirculation”的存在（上图左）。

年在病理学家ErnstLeberechtWagner（-）实验室工作时，Heubner发现当时教科书上有关脑血管的解剖结构错误百出。于是，他决定重新研究脑血管的供血区域。

用尸体人脑做实验，Heubner向30个大脑的大脑中动脉，大脑前动脉和大脑后动脉分別注入“柏林蓝-BerlinBlue”液体，然后观察每一根大血管和其分枝所支配的脑组织区域。

Heubner发现，虽然结扎了大脑基底动脉环的不同分枝，预防了大脑基底动脉环的侧枝循环，然而从一个大脑血管注入的柏林蓝液体，仍然可以充盈所有的脑血管树。他发现大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉之间有功能强大的软脑膜侧枝循环。

Heubner写道，软脑膜侧枝循环血管的直径可以达到1毫米。

年有人在尸体人脑上用水银注射重复了Heubner的上述试验，并且用放射线照片证明，得到了同样的结果。

可以说，Heubner在历史上首先证明了软脑膜侧枝循环的功能存在。

年法国学者S.DeSeze发文《动脉压与脑软化：临床生理病理学和治疗学研究-PressionArterielleetRamollisementCerebral:ResearchesCliniquePhysiopathologiqueetTherapeutiques.Paris,France》展示，在两例死于大脑中动脉阻塞的卒中病人尸体上，通过改变5-20毫米汞柱血压，可以看到从大脑前动脉或者大脑后动脉注入的液体反流入大脑中动脉，进一步证实了软脑膜侧枝循环的存在和功能。

脑血管的侧枝循环主要可以分为二个层次，其中最重要的就是坐落在颅底的脑基底动脉环。

脑基底动脉环是由英国的ThomasWillis（-，见Willis一章，上图左一）年在《脑的解剖-CerebriAnatome》（上图左二）一书中首先详细描述的。

以前说过，其实在Willis之前已经有多位学者描述了脑基底动脉的结构，包括意大利的GabrieleFallopius（-，见Fallopius一章），意大利的GiulioCasserio（-），德国的JohannVesling（-）和瑞士的JohannJakobWepfer（-，见Wepfer一章）。

基底动脉环连接前后脑循环，包括颈内动脉与大脑中和大脑前动脉，以及大脑后动脉和椎基底动脉。

基底动脉环在解剖上变异很大，有人说只有36%的人有完整的基底动脉环。这也解释了为什么在Willis之前，多位学者只描述了部分的基底动脉环，而Willis运气好，遇到了两例病人都呈现出完整的基底动脉环（上图左三Willis书中的基底动脉环）。

运气也是科学，也是实力。

比利时解剖学家AdrianSpiegel（-）年在他死后出版的《人体解剖学-DeHumaniCorporisFabricaLibriDecem》一书中已经绘制出了基底动脉环的示意图（上图右为Spiegel书中的基底动脉环）。

但是，Willis在尸检中发现虽然有的病人颈动脉和椎动脉完全闭塞，但是病人并没有发生脑卒中，从而提出了脑侧枝循环的生理功能。

Willis的助手RichardLower（-）在狗身上模拟了上述的观察。他发现快速结扎狗双侧颈动脉对狗几乎没有影响。几天后对狗做了解剖，发现所有的脑大血管都是充盈的，进一步证实脑大血管之间的侧枝循环。

当然，有些狗在结扎了脑大动脉之后出现功能异常，Willis也借此发现脑血管对特定脑组织的支配。

Willis在《脑的解剖-CerebriAnatome》书中也描述了第二个层次的脑侧枝循环，主要是软脑膜侧枝循环，连接大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉以及小脑动脉，也包括与颅外动脉连接的小血管网络。

除了大脑中动脉，大脑前动脉和大脑后动脉之间软脑膜血管连接之外，两侧大脑半球的大脑前动脉之间也有软脑膜侧枝循环。

软脑膜血管坐落在蛛网膜与软脑膜之间，直径变异大，一般在微米以上。

当脑卒中病人大血管被堵塞之后，软脑膜侧枝循环可能提供一定的血流代偿。

因此，美国的Brozici等（上图上）认为软脑膜侧枝循环现象解释了脑卒中病人梗死面积往往小于被堵塞的大血管支配的脑组织面积。

同时，软脑膜侧枝循环提供的血流，往往难以维持脑组织的正常功能。

增强软脑膜侧枝循环的能力，成为一种潜在的脑卒中治疗手段（上图下左一，软脑膜侧枝循环，左二箭头指软脑膜侧枝循环，右A白色显示大脑中动脉支配区，右B当大脑中动脉压下降时，白色区域减少，大脑前-后动脉经软脑膜侧枝循环代偿，源于Brozici）。

如果说Willis首先在年描述了脑基地动脉环的一级侧枝循环，那么年后Heubner第一个在年证明了软脑膜侧枝循环，二级侧枝循环。

真的是“江山代有才人出，各领风骚数百年”。

在19世纪的欧洲，人们普遍认为，软脑膜血管都属于“断头的-End-Artery”穿枝血管，因此，软脑膜血管的侧枝循环应该是既少见，又无效。

其中的代表人物是德国的JuliusFriedrichCohnheim（-，见Cohnheim一章），他年创造了“脑梗死-Infarction”一词，原意是出血性梗死，类似现在的缺血性脑梗死的出血转换。

Cohnheim把缺血性脑梗死称为“坏死-Necrosis”，而脑坏死和脑梗死的理论基础就是断头的穿枝血管，没有侧枝循环，血管一堵则脑组织死亡。

所以Cohnheim否定脑软膜侧枝循环具有任何生理功能。

同时，法国的HenriDuret（-，见Duret一章）在年和Jean-MartinCharcot（-，见Charcot一章）在年也否定软脑膜侧枝循环的概念。其他学者虽然同意软脑膜血管的存在，但是不认为软脑膜血管有侧枝循环的功能。

直到年之后，人们才在尸体脑上不断地发现软脑膜侧枝循环的存在。

年以后，在动物模型和脑血管造影技术的帮助下，人们开始认识到卒中后脑血管的软脑膜侧枝循环，尤其是血压对软脑膜侧枝循环的影响。

美国的放射学家MauriceTatelman年在《放射学-Radiology》杂志上（上图上）总结了脑血管侧枝循环的通路（上图下，各种脑侧枝循环的通路）。

对研究卒中的学者们来说，脑侧枝循环，包括脑基底动脉环和软脑膜侧枝循环（上图左-右，源于杨国源团队ProgressinNeurobiology）的重要性是不言而喻的。

脑侧枝循环好的病人既使大脑中或者大脑前动脉完全闭塞，病人可以根本没有临床症状。也就是说，脑侧枝循环好的病人甚至不发生卒中。

再者，已经发生了卒中的病人，如果侧枝循环好，症状往往轻微，死亡率和致残率也低下。

甚至有人认为，软脑膜侧枝循环与半暗带的生存至关重要。

因此，侧枝循环好的卒中病人，溶栓取栓风险低，时间窗可以延长，甚至几天几个月后仍然可以手术取除血栓，帮助病人康复。

最后，侧枝循环好的病人，即使错过了急性期的治疗，这些病人的恢复往往比没有侧枝循环的病人要好。

似乎可以说，脑侧枝循环决定卒中病人是否发病，是否可以治疗，会不会康复，甚至说决定病人的命运。

当然，上述所谓的脑侧枝循环功能，主要是指基底动脉大血管的侧枝循环。关于软脑膜侧枝循环对脑卒中的影响，目前尚难确立。有如清人赵翼（-）所说“矮人看戏何曾见，都是随人说短长”。把改善软脑膜侧枝循环真正融入临床卒中的常规治疗，“革命尚未成功，同志仍需努力”。

年Heubner（上图上左）对脑卒中做出另一个贡献，他发现了起源于大脑前动脉A1-A2段之间的一枝小动脉（上图上右RAH）。

Heubner写道：“位于大脑中动脉和前交通动脉之间的大脑前动脉的基底部，总是有一枝小动脉起源于此，向纹状体供血-ArteryfromtheBaseoftheCerebralAnteriorArtery,whichliesbetweentheMedianCerebralArteryandtheCommunicatingAnteriorArtery,thereconstantlyarisesaverysmallArtery,closetothelaterthatprovidesBloodtotheHeadoftheCorpusStratum”。

因此，这支小动脉又被称为“内侧纹状动脉-MedialStriateArtery”。

年这个内侧纹状动脉被美国哈佛大学麻省总院的艺术家H.F.Aitken称之为“Heubner’s动脉-Heubner’sArtery”（上图下左）。Aitken认为Heubner对脑循环的描述比当时公认的脑循环权威，法国的HenriDuret更准确。

年英国伦敦St.Bartholomew医院的解剖学家JosephShellshear（-）重新命名内侧纹状动脉为“Heubner回返动脉-RecurrentArteryofHeubner”（上图下右）。

回返动脉是大脑前动脉最大的“穿支-PerforatingArtery”，平均直径0.8毫米，长24毫米，支配尾状核头部，苍白球中部，内囊前段和下丘脑前段等脑区。

回返动脉起源变异很大，神经外科医生在动脉瘤手术时需要认真