颅内动脉瘤在神经血管疾病复合手术室的治疗

摘要

目的：分析在神经血管疾病复合手术室条件下治疗颅内动脉瘤现状。

方法：医院新纪元脑卒中医疗救治研究中心从年10月至年11月在神经血管疾病复合手术室实施颅内动脉瘤治疗共99例，其中包括介入治疗、开颅手术治疗、复合手术治疗、手术方式切换等多种治疗方式。

结果：99例中4例死亡，89例神经功能明显改善，4例稳定，1例加重，1例失访；94例随访3～d，其中4例动脉瘤复发，2例进行了二次手术。90例在最后一次随访时仍达到完全栓塞或夹闭。

前言：内动脉瘤是颅内动脉管壁异常改变所致的局部膨出，多为囊状或浆果状，人群中发病率为1％～2％[1]。蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤最危险的临床表现，发生率的地区差异性大，为(2～22.5)例/人[2]，一旦发生，半年内病死率可达60％[3]，存活者亦有40％的致残率[4]。颅内动脉瘤的干预治疗主要包括血管内介入治疗、外科开颅夹闭等，手术目的在于降低出血、再出血率，改善症状，降低致残致死率。近年来，随着神经血管复合手术室的出现[5]，在复合手术室条件下对颅内动脉瘤进行处理开始越来越多地被尝试。医院新纪元脑卒中医疗救治研究医院赵继宗院士脑血管病手术团队从年10月至年11月在神经血管疾病复合手术室实施颅内动脉瘤治疗共99例，效果良好，现报道如下。

▲对象与方法

1．对象：

99例颅内动脉瘤患者，男38例，女61例，年龄15～86(55)岁，其中57例(57.6％)头痛，26例(26.3％)恶心呕吐，10例(10.1％)意识障碍，2例(2％)颈项强直，4例(4％)有神经功能缺损。所有病例均为单发动脉瘤，其中颈内动脉动脉瘤53例，大脑中动脉动脉瘤19例，大脑前动脉动脉瘤11例，椎动脉动脉瘤9例，基底动脉动脉瘤7例。其中破裂动脉瘤28例(28.3％)，未破裂动脉瘤71例(71.7％)。所有患者手术治疗前行全脑血管造影术及术中3D重建，并测量动脉瘤大小。根据现有标准[6]，其中小型动脉瘤6例，一般动脉瘤74例，大型动脉瘤10例，巨大型动脉瘤11例。

2．神经血管疾病复合手术室：

(1)设备与器械：国内首家神经血管病复合手术室，百级层流，机器人单平板血管造影机，可透线床板与头架及其附加系统，神经外科手术显微镜，动力系统、电凝系统及神经外科器械，神经介入诊疗器械。(2)人员配置：①手术医师团队：具有神经外科、神经介入、神经影像专业背景的临床医生团队是神经血管疾病复合手术的主要执行者；②麻醉师、技师和护士团队：神经血管疾病复合手术还需要熟悉复合手术流程的麻醉师、放射技师和护士团队来配合。护士团队包括神经血管外科手术护士和神经介入护士。③手术团队领导：要有足够的专业知识和经验，较强组织协调能力，较开阔的视野和较博大的胸襟，要组织团队进行个体化复合手术设计。医

学3．手术方式：医学网转载请注明(1)单纯介入治疗：基本同传统的神经介入。而在复合手术室条件下，可以通过DynaCT初步了解术中及术后情况(图1)，更为重要的是可以序贯外科手术，节省时间并降低更换手术室所带来的风险，若有术中严重并发症发生也可以即刻切换至外科手术进行补救。

(2)单纯开颅夹闭手术：基本同传统的开颅夹闭手术。而在复合手术室条件下，可以通过DynaCT初步了解术中及术后情况，也可以对手术结果进行介入方法的补救。

(3)开颅夹闭手术辅助术中造影评估：手术步骤：根据外科手术体位，设计动脉鞘穿刺部位，如仰卧位可选择任何一侧股动脉穿刺，侧俯卧位可选择对侧股动脉穿刺或桡动脉穿刺等，将造影导管头端置于载瘤动脉动脉近段如颈总动脉或椎动脉V1段，尾端外接高压肝素水缓慢滴注，备用。动脉鞘处应用无菌贴膜固定可靠。如需调整体位，注意无菌操作。行常规开颅夹闭手术。术中需辨认动脉及夹闭后造影了解夹闭情况时，头部术区无菌敷料覆盖，行脑血管正侧位造影，也可以行3D造影及重建，据造影结果决定结束手术(图2)，调整动脉瘤夹[7](图3)或行介入补救(图4)。

(4)复合手术：均为床突旁动脉瘤；手术步骤：同上完成动脉鞘放置，肝素U团注，将6F导引导管头端置于目标动脉，如颈内动脉C2段或椎动脉V3段，持续高压肝素水缓慢滴注，将闭塞球囊置于动脉瘤近端，备用。行常规开颅，暴露动脉瘤及载瘤动脉远端，不必暴露动脉瘤近端。将闭塞球囊充盈，造影验证实近端血流阻断可靠，应用临时动脉瘤夹阻断动脉瘤远端，实施动脉瘤夹闭。球囊去充盈后可造影了解动脉瘤夹闭情况，可反复调整直至满意或行介入补救(图5)。术中监测血ACT值，通过适量鱼精蛋白中和肝素，保证ACT值或10％基线值内[8]。

(5)介入治疗后序贯外科手术。本组病例中，1例动脉瘤栓塞术后，痉挛较重，即刻行侧脑室外引流术(图6)。

(6)介入治疗后切换外科手术。本组病例中1例右侧大脑中分叉部动脉瘤，拟行支架辅助弹簧圈栓塞术，术中微导丝突出动脉瘤外，快速填塞弹簧圈，阻断供血。即刻转换行开颅手术，中和肝素，输入血浆及凝血因子，暴露动脉瘤及载瘤动脉，清除弹簧圈，实施动脉瘤夹闭，术中造影提示动脉瘤夹闭满意，载瘤动脉血供恢复(图7)。

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医学网转载请注明图1术中DynaCT：初步提示无颅内出血、中线移位等严重并发症

图2开颅夹闭手术辅助术中造影评估：2A.左侧颈内动脉血泡样动脉瘤(红箭头)；2B.实施夹闭(蓝箭头)；2C.夹闭后造影提示动脉瘤夹闭完全，无残留(红箭头)，不予调整动脉瘤夹图3左侧大脑中分叉部不规则动脉瘤，通过多次调整动脉瘤夹，达到较好的载瘤动脉重塑效果

图4根据造影结果行介入补救夹闭不完全的动脉瘤：4A.左侧颈内动脉巨大动脉瘤；4B.实施动脉瘤夹闭术后，仍有动脉瘤残留(蓝箭头),且无法调整动脉瘤夹至满意；4C.行介入补救栓塞图5颅内动脉瘤复合手术治疗。5A.右侧颈内动脉巨大动脉瘤；5B.将闭塞球囊充盈，造影验证证实近端血流阻断可靠；5C.应用临时动脉瘤夹阻断动脉瘤远端；5D.实施动脉瘤夹闭；5E.球囊去充盈后造影，证实夹闭满意3

图6介入治疗后序贯外科手术。6A.前交通不规则动脉瘤；6B.实施球囊辅助动脉瘤栓塞术顺利；6C.术后即刻行脑室外引流术，术后复查头CT，可见引流管位置理想(红箭头)图7介入治疗后切换外科手术：7A.右侧大脑中分叉部动脉瘤，拟行支架辅助弹簧圈栓塞术；7B.术中微导丝突出动脉瘤外，微管造影验证；7C.快速填塞弹簧圈，阻断供血；7D.即刻转换行开颅手术，暴露动脉瘤及载瘤动脉，清除弹簧圈；7E.实施动脉瘤夹闭；7F.术中荧光造影提示动脉瘤夹闭满意；7G.术中3D造影验证夹闭满意，载瘤动脉血供恢复；7H.术后头CT示效果良好

4.影像学评价和随访：所有患者分别于术后1～3个月行数字减影血管造影(DSA)，于术后9个月再次行DSA、MRI检查随访，之后每年1次随访，随访形式包括门诊或电话随访。DSA显示动脉瘤颈无残余、瘤腔未见造影剂充填定义为动脉瘤栓塞或夹闭完全。

a．治疗效果：99例中单纯介入治疗80例，开颅夹闭手术辅助术中造影评估12例，复合手术5例，介入治疗后序贯或切换外科手术2例。99例中死亡4例，失访1例。1例左侧大脑前动脉A1段动脉瘤患者术中左侧大脑中动脉上干出现急性血栓形成，急予拉栓后好转。

b．随访：94例随访3～d，其中90例在最后1次随访时仍达到完全栓塞或夹闭，4例动脉瘤复发，2例进行了2次手术。89例神经功能有改善，1例头痛但DSA、MRI、查体均无异常，1例出现一侧肢体肌力减弱(4级)，4例稳定。

▲讨论医学

网颅内动脉瘤治疗方法的选择目前尚未形成统一的认识，但比较肯定的是，大多数动脉瘤既可选择开颅夹闭，也可选择介入治疗，仅少数的动脉瘤应首选开颅夹闭、或首选介入治疗，更少数的动脉瘤建议行开颅联合介入治疗，即复合手术[2,9,10,11,12,13]。

无论首选哪一种治疗方法，都应使另外一种治疗方法作为补充或备选补救。既往在普通手术室和导管室条件下，这一思路在实施方面存在困难，如场地变换、手术相关人员调配需要时间、场地转换过程中各种意外发生率增高等。而在神经血管疾病复合手术室条件下，这一问题得到了有效的解决。

神经血管复合手术室条件下，单纯介入治疗可常规备开颅治疗作为保障。在颅内动脉瘤介入治疗过程中，出现严重并发症如出血、大面积梗死时需要外科干预，而中间术式转换所需时间长，本组病例中，介入出血即刻转换为开颅，人员等条件准备充分，整个过程有条不紊，预后良好。颅内动脉瘤，特别是复杂的动脉瘤，在传统开颅动脉瘤夹闭术中，由于缺乏术中血管造影手段，存在着动脉瘤残留、载瘤动脉及分支血管误夹等风险。随着显微镜荧光造影的问世，这一问题得到部分解决，但也只能观察到直视下的血管，无法了解非直视下的血管情况，同时无法鉴别是否为返流显影。复杂颅内动脉瘤术中造影能够精确观察动脉瘤残余情况和分支动脉血流情况，从而决定是否再探查或调整动脉瘤夹，为获得最佳手术效果提供决策依据。近年来，国外已开始实施复合手术。本组病例中通过术中造影，单次或多次调整动脉瘤夹5例，占28％，高于国外文献报道的吲哚氰绿调整动脉瘤夹闭的比例[14]，避免了手术效果欠佳的情况发生，保证了手术效果及患者预后。而术中无法通过调整动脉瘤夹来达到满意效果的情况，可尝试介入方法进行补救。本组病例中，床突旁巨大动脉瘤，通过复合手术技术将动脉瘤大部分夹闭，而残留瘤体主要位于海绵窦内，无法通过调整动脉瘤夹的方法改善效果。切换为动脉瘤弹簧圈栓塞术，部分栓塞。患者预后良好，半年造影复查，动脉瘤未复发。

传统的颅内动脉瘤开颅夹闭术，术中操作重点步骤包括载瘤动脉近端的暴露，在夹闭过程中，需要在载瘤动脉近端实施临时阻断。为了暴露载瘤动脉近端，有增加正常组织副损伤可能，特别是床突旁大或巨大动脉瘤，往往需要磨除部位前床突，操作复杂，对动力系统要求高，并增加术后脑脊液瘘的发生率。也可以采取颈部切口颈内动脉起始部临时阻断的方法，缺点是增加手术创伤及并发症率，而且因为动脉瘤载瘤动脉近端吻合支的存在，不能保证阻断所有的近端血供。而采取复合手术方法，将闭塞球囊在尽可能接近动脉瘤的近端阻断，阻断效果可靠，而且可通过造影验证，同时避免了颅内过多的暴露操作损伤或颈部手术损伤。

综上所述，颅内动脉瘤的外科手术和介入手术各有优势及不足，如何将两者相互作为补充和补救措施，如何将两者优势在复合手术中结合起来，这在神经血管疾病复合手术室条件下变得思路清晰起来。对于复杂神经血管疾病，复合手术室往往能最大限度地发挥外科手术与血管内治疗各自的优势，强强联合之下，设计出最优的、侵入性较小的、一站式手术方案。我们认为，神经血管疾病复合手术室为用复合手术方法治疗复杂脑血管疾病提供了有效平台，大大提升了此类疾病诊治的成功率和安全性，是未来脑血管疾病处理模式的必然发展趋势。

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