ldquo生命禁区rdquo脑干

什么是脑出血？

脑出血（cerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。

常见的出血部位有哪些？

脑出血的最常见部位是基底节，约占全部脑出血的30%～50%，其次为丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等。不同病因导致的脑出血，其出血方式有所不同：高血压病、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂，出血量大，病情较重；血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血，出血量小，症状相对较轻。

什么是脑干出血？

脑干（brainstem）位于大脑下方，是脊髓和间脑之间，是中枢神经系统的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。

脑干出血占临床脑出血病例的10%左右，发病率虽然不高，但脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，是所有脑卒中中病死率最高，预后最差的疾病。脑干出血多发于脑桥，常于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致。

近日，我院神经外科就成功救治了一例脑干出血患者。

病例分享

患者女性，64岁，因“突发意识朦胧伴四肢乏力3天”于年11月4日入院。查头颅CT示：1.左侧小脑出血，量为17ml；蛛网膜下腔少量出血2.右侧顶枕部皮下血肿3.两侧基底节区、半卵圆区腔隙性梗死。

入院时头颅CT

患者入院后考虑长期服用华法林，INR为2.65较正常偏高，行开颅手术风险极高，故停止继续服用华法林，急诊全麻下行脑室穿刺引流术+颅内压探头置入术，同时予定期输注冷沉淀凝血因子，密切监测患者颅内血肿变化情况，限期行脑血肿清除术。术后患者意识转清，脑室引流管通畅。复查头颅CT示：双侧脑室引流管在位，左侧小脑血肿伴周围水肿。

待患者生命体征平稳，复查血凝指标正常，内环境稳定，为避免出血后脑组织水肿再次压迫脑干导致生命体征不平稳，我科于年11月8日限期行“脑血肿清除术+去骨瓣减压术”。

术中我们切开头皮及皮下组织，游离骨瓣，暴露小脑，见脑组织膨出明显，颅内压力较大，控制颅内压力后，使用显微镜暴露CPA池内结构，可见脑干有血凝块附着，未见AICA、PICA动脉瘤，探入血肿腔后，吸除约20ml血凝块，电凝切除脑干表面大小约5mm的畸形血管团，由于患者长期口服华法林，术中出血、渗血较多，止血很困难，术中予输注冷沉淀，同时在高倍显微镜下，运用多种止血手段精细止血，最终，成功将所有可见出血控制，人工修复缺损硬膜，置入引流管，考虑患者颅内压力较高，骨瓣未予回纳，逐层缝合皮下组织及头皮。

术中显微镜操作

术后常规予患者药物辅助治疗，由于患者初始意识恢复较差，予气管切开，建立人工气道帮助控制肺部感染。由于患者损伤为脑干，术后反复出现一过性呼吸、循环不稳定，在我院MDT团队的呼吸内科、心内科等相关科室的协助诊疗与药物控制下，患者意识逐渐转清，生命体征逐渐趋于平稳，待患者一般情况稳定，生命体征平稳后，在高压氧舱、康复科、针灸科等协同科室的帮助下予患者高压氧、康复理疗、针灸等辅助治疗，术后32天患者意识情况恢复良好，自主排痰能力恢复，予拔除气管套管，自主呼吸平稳，未见明显呼吸困难。患者好转后予安排出院继续康复治疗。

术后复查CT

分析讨论

该患者脑出血部位在左侧桥小脑脚，术前CT检查考虑左侧小脑出血，而术中发现血凝块附着于脑干，未见AICA、PICA动脉瘤，在脑干表面可见畸形血管团，在显微镜的帮助下，术者成功切除脑干表面畸形血管团，血肿基本清除。手术的成功为患者后期康复奠定了治疗的基础。

出院前患者照片

什么是显微外科技术？

显微外科技术是外科医生借助于手术显微镜的放大，使用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术。它是一项专门的外科技术，现已广泛应用于手术学科的各个专业。

同常规手术比较，显微手术的主要优点是什么?

操作精细、准确，极小的组织损伤，极少并发症，有最好的手术效果。

关于脑出血，还想说些什么？

尽管现在的医疗条件如此发达，但脑出血的总体预后还是较差，大部分病人恢复后或多或少都有一些后遗症，有些影响工作、生活，有些甚至需要长期卧床，给家庭及社会造成不同程度的影响。所以对于这一类疾病，预防的重要性远大于治疗。

脑出血应该如何预防？

对于有高血压、高脂血症、糖尿病等脑动脉硬化危险因素的患者，应该积极治疗危险因素；生活中应保持良好心态，适度运动，戒烟戒酒；老年人尤其应该注意避免情绪波动、便秘、剧烈运动等容易引起血压骤然升高的因素。