鹤舞松风middot第13期右侧颈内

第13期

作者：孟祥雨金恒伟邓一鸣贺红卫缪中荣等

单位：医院

病史简介

女性，61岁。

主诉：突发剧烈头痛伴意识丧失3天。

现病史：患者于3天前无明显诱因突发剧烈头痛，伴一过性意识丧失后跌倒，数分钟后清醒（具体时间不详），伴小便失禁。无肢体活动障碍及抽搐，无头晕。清醒后头痛稍缓解，伴呕吐一次，未进食。患者遂于当地诊所行输液保守治疗，症状未见缓解，医院行头部CT检查时“蛛网膜下腔出血”。一天前患医院行头部CTA检查示“右侧后交通动脉瘤”。患者及家属为求进一步治疗，急诊入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等，否认食物药物过敏史。

入院查体：神清、语利、精神差，各方向眼动充分,双瞳等大正圆,D=2.5mm,光反应（+）,伸舌居中,听力粗测正常,颈强直,脑膜刺激征（+）。四肢肌力V级,肌张力未见明显异常,感觉检查未见明显异常,生理反射存在,病理反射未引出。

入院后辅助检查：生化检查：血钾3.4mmol/L。其他血常规、凝血四项、心电图检查未见异常。

术前检查：医院CT（-1-17）示蛛网膜下腔出血，可疑右侧后交通段动脉瘤破裂。

术前检查：医院CTA（-1-17）示后交通段动脉瘤，左侧？？

术前诊断：颅内动脉瘤（左侧？右侧？）

术前讨论：

老年女性，突发蛛网膜下腔出血，外院CTA提示左侧颈内动脉颅内动脉瘤，动脉瘤形态较不规则，且伴有子瘤，考虑再次破裂出血可能性大。治疗后遂不能立刻缓解症状，但可预防再次出血。观察动脉瘤形态，考虑先行全脑动脉造影，明确动脉瘤形态及位置，拟进一步行支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术。术中手术风险主要为动脉瘤再次破裂出血、斑块脱落远端脑栓塞、穿支事件等不良事件。

治疗经过：局麻成功后，置入6F动脉鞘，5F单弯造影导管行全脑动脉造影，见右侧颈内动脉C7段动脉瘤。

造影结束，病变位置及形态明确，考虑行支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术。

更换6FGuiding导引导管，选取合适的工作角度后，在泥鳅导丝引导下送入右颈内动脉C2段远端，导管稳定后，撤出泥鳅导丝。路途引导下，将Headway-21微导管用Synchro-14(cm)微导丝送至右侧大脑中动脉M1段（箭头），撤出微导丝，Headway21接高压滴注，备支架释放用。

再次用Synchro-14微导丝将Echelon-10微导管送入动脉瘤瘤腔，如图，恰巧将微导管送入动脉瘤子瘤中。

释放第一枚弹簧圈，见弹簧圈成篮满意，并全部位于动脉瘤内，未突入载瘤动脉。后续送入数枚弹簧圈均位置满意。

由于弹簧圈位置较满意，可暂不予以支架辅助治疗，考虑行双微导管单纯弹簧圈栓塞术，在Synchro14微导丝带领下将Headway21微导管送入动脉瘤腔内。

沿Headway21送入一枚弹簧圈，位置满意后不解脱，继续沿Echelon10填塞弹簧圈，以此交替进行，致密填塞动脉瘤腔。

双微导管下填入弹簧圈数枚，见动脉瘤填塞满意。

造影示动脉瘤填塞满意，瘤颈填塞完全，未见弹簧圈突出堵塞血管等表现，远端血管显影清晰。

逐一解脱双微导管内已填塞完毕的弹簧圈，并小心逐一撤出微导管，未见弹簧圈脱出，行最终标准正侧位造影，见动脉瘤填塞满意，达到致密填塞效果，结束手术。患者神清，对答切题，神经系统查体与术前无明显异常。

结束语

颅内动脉瘤破裂出血，无论是早期介入栓塞治疗或是开颅手术夹闭，均可达到预防二次出血的目的，使患者更加安全平稳的度过出血吸收期。单独弹簧圈填塞动脉瘤，对于术者需要有丰富的手术技术及经验，并且要具备支架辅助栓塞的相应技术，以备弹簧圈成篮困难时释放支架辅助。而患者的获益也是十分明显的，减少住院费用，免于术后长期服用抗血小板药物等。结合本例患者，由于术中发现弹簧圈释放位置满意，故临时更改手术策略，采用双微导管单纯弹簧圈栓塞治疗，术中使用弹簧圈释放后不解脱，继续沿另一根微导管继续栓塞动脉瘤，可起到辅助固定弹簧圈作用。手术结束撤管时也采用两根微导管内弹簧圈位置满意后，先解脱其中一枚弹簧圈，继而撤出微导管，之后再解脱另一枚弹簧圈同时撤管，可保障在撤管时不会将已放好的弹簧圈轻易带出。

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