术中神经电生理监测技术的应用及麻醉进展

作者：李文鹏，李恩有，哈尔滨医院麻醉科

术中神经电生理监测（neurophysiologicintraoperativemonitoring，IONM）被广泛应用于外科手术中，用于反映患者术中的神经系统功能状态。神经外科医生、骨科医生、血管外科医生等通常依靠IONM来指导外科手术操作，并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示：IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60%。IONM在改善了患者的预后的基础上，还能及时地帮助术者全面了解并判断患者在麻醉状态下的神经系统功能状态，引导手术操作，从而在最大程度上减少因手术操作不当引起的神经损伤，降低医源性神经损伤的发生率，保证患者在围术期术中神经系统功能的完整性，并可通过改变手术操作和麻醉管理来避免严重并发症的发生。

1.IONM与术中唤醒试验的比较

在IONM被广泛应用之前，外科手术中常通过短暂的术中唤醒试验来检测患者是否发生神经系统损伤。但术中唤醒试验的作用是有限的，因为其只能评估单一时刻的神经系统功能，不能做到实时连续评估神经系统的功能状态，且在术中唤醒试验之后发生的神经系统损伤通常要等到手术结束后才能被发现。

术中唤醒试验可能只揭示几个小时前发生的神经损伤，增加了神经系统不可逆损伤的可能性。此外，术中唤醒试验也与术中出现的许多不良事件相关，例如意外抽搐等。相反，应用IONM对神经系统功能进行评估的可行性和安全性都较好，例如体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential，SSEP）波幅的下降达50%~80%时出现报警，提示神经系统功能障碍，如果在几分钟内迅速找到引起报警的原因并及时处理，则术后通过神经学检查所发现的神经系统并发症的发生率会大大降低。

IONM人员、麻醉医生以及外科医生团队需要密切合作，尽最大努力使降低或消失的电生理波形恢复，这些衰退的波形是神经系统永久性损伤的标志，会导致术后并发症的发生。目前最常用的IONM模式，包括SSEP、运动诱发电位（motorevokedpotential，MEP）、脑电图（electroencephalography，EEG）、肌电图（electromyography，EMG），上述模式在保证患者术中安全的同时，也给麻醉医生带来了巨大的挑战。制订特定的IONM模式和麻醉管理方案将有助于产生最佳的IONM数据，降低麻醉因素对IONM信号的干扰，及时反映患者术中的神经系统功能状态，使手术安全性大大提高。

2.常用的IONM监测模式

2.1SSEP

SSEP最初应用于20世纪70年代，现在是脊柱外科手术中最常用的IONM模式。SSEP在监测神经损伤方面具有敏感性和特异性，尤其是对监测脊髓后索内侧丘系神经通路的完整性上，其敏感性和特异性更高。SSEP通过一定强度和频率的电刺激刺激外周神经（正中神经、尺神经、胫后神经和腓神经）产生电信号，沿感觉传导通路上行至大脑皮层，并通过外置电极记录包括大脑皮层在内的整个感觉上行传导通路不同区域的电反映。在不同的电刺激频率下，经外周电刺激所产生的多个电信号会随着时间而被数字化、平均化，从而将SSEP成分从EEG和EMG等不需要的其他背景生物信号噪声中区分出来。

手术开始时收集SSEP初始基线数值并在术中进行对照，以了解其在术中波幅及潜伏期的动态变化，因为这些变化可能预示即将发生的神经损伤。在进行脊柱外科手术时，常对患者的四肢进行常规SSEP监测，且上肢会作为下肢的对照组。SSEP术中振幅变化通常超过其初始基线数值的50%和/或其潜伏期变化超过其初始基线数值的10%时，需引起外科医生