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北科神外专栏

北科神外专栏第6期

神外前沿讯，随着术中电生理监测技术的发展以及医患双方对术后生存质量要求的提升，术中电生理监测在神经外科常见手术中已经得到了广泛的应用，其应用可以在术中实现对患者神经功能的有效监护，为手术保驾护航。参考阅读：[专访]医院乔慧:20年超2万例监测北京医院术中神经电生理监测团队如何走向世界前列

术中电生理监测技术的发展可谓日新月异，但在国内知名术中神经电生理监测专家，北京医院、北京市神经外科研究所神经电生理室主任乔慧教授看来，目前神经外科术中电生理监测领域还存在很多难题悬而未决，比如功能区病变手术术中的神经传导束监测。

目前大脑皮层功能区定位相关的电生理监测技术已相对完善，但功能区病变往往并不仅限于皮层，而是会累及更深部的功能结构，主要是神经传导束。由于现有的电生理监测技术难以实现深部刺激的实时追踪，在对累及传导束的肿瘤或其他病变进行手术时，电生理监测范围可能越过手术区域，形成假阴性，造成患者术后功能障碍。

针对这一难题，乔慧教授团队与北京医院神经外科多个手术团队开展了合作，目前在神经导航融合电生理监测进行实时追踪这一研究领域，已获得初步突破。

以下是对话要点：

新院区：年10月北京医院在新院区开展全面运营，新院的手术室数量较老院有很大增加，新设了国际部，此外，还建有复合手术室、术中磁共振手术室等，医院的硬件条件有了大幅提升。新的硬件条件带来了新的技术挑战，比如术中磁共振手术室，需要我们在术中磁共振下进行电生理监测，引入与磁共振高度兼容的电极就十分必要。

实时追踪难题：功能区病变的电生理监测我们已经积累了很多临床经验，包括皮层刺激和皮层下传导束的刺激，但还有很多工作要做，尤其是如何实时追踪术者切除部位的神经功能情况。有些病人术中监测经颅运动诱发电位的电生理信号还不错，但术后效果并不理想，可能是源于我们术中监测的假阴性结果。

在肿瘤位于功能区深部的情况下，做经颅运动诱发电位刺激时，如果刺激量过大，激活范围就会越过手术区域，乃至激活手术区域下方的传导束。此时的运动诱发电位信号并不能反映手术区域的功能情况，反而会对术者的手术策略造成误导，造成手术区域传导束的损伤。传导束损伤不同于皮层功能区损伤，后者在术后几个月内有代偿和恢复的机会，前者恢复的可能性却很低，往往伴随有患者长期的术后功能障碍。因此对传导束的保护是当前我们电生理监测工作面临的一个主要难点。

（上图：有颜色是传导束）

结合导航：神经导航在神经外科手术中已经比较普及了，在术前把功能磁共振的数据融合入导航系统，可以很好的显示脑功能结构如运动功能区、传导束等的分布情况。但是在实际手术中，由于开颅后脑脊液的外流和颅内压力的变化，脑组织结构会发生移位，也就是神经外科医师常说的“脑漂移”。这种现象的存在会使常规神经导航的准确性出现显著下降，难以精准定位。

术中电生理监测是神经外科手术术中功能保护的“金标准”，能够实时反映神经功能受操作影响的变化情况。我们将神经导航和术中电生理监测结合起来，就可以很好的追踪传导束，避免传导束损伤。以本院张力伟教授常做的脑干肿瘤切除术为例，凡是涉及到脑干的运动传导束，医师术前都会用神经导航标记出其可能的走向。但是由于“脑漂移”现象的存在，按神经导航去判定传导束走向及其与肿瘤的关系显然是不可靠的，而传导束本身无法在显微镜下观察到，与肿瘤关系又十分密切，在未明确其走向的情况下行肿瘤切除的风险极大。原来我们主要是用刺激器进行电刺激来追踪传导束的走向，现在我们在刺激器上配置蓝牙示踪器，将刺激器和导航绑定，可以将电刺激追踪到的传导束走向与神经导航上的传导束走向相对应起来。通过神经导航和电生理的结合，实现传导束形态定位和功能定位的实时锚定。

研究重点：

目前术中电生理监测临床研究的重点还是对患者运动功能的保护，这涉及从皮层到脊髓到周围神经的术中监测，是一个广阔的研究领域。神经系统病变的部位、性质、生长方式及血运情况不同，其对运动功能的影响也不一样，需要我们的监测更加精细化，个体化。

在运动传导束的保护上，我们利用导航和运动传导束电刺激相结合，实现了术中运动传导束的有效保护，并显著降低了术后运动障碍的发生率。过去很多脑干胶质瘤术后效果不理想，现在在电生理监测下，可以把脑干胶质瘤切除得很干净，同时运动功能不受影响。这方面我们取得了不错的研究结果，也有相关文章发表。当然，在CPA（桥小脑角区）肿瘤患者面部运动功能的保护，以及后组颅神经运动功能的保护方面，我们也在推进相关的研究工作，以期更好地减少病人手术后并发症。

关于脑血管：CEA手术现在普遍采用术中电生理监测以防止术中缺血引起的术后并发症。因为CEA术中需要阻断血管进行手术，阻断时间过长会导致相关皮层缺血，增加脑梗死的风险。在CEA术中我们常用运动诱发电位、体感诱发电位监测来反映皮层及皮层下缺血情况，如果发生缺血，诱发电位信号会出现相应改变，我们就会提示术者及时采取措施，避免不可逆损伤发生。

对于动脉瘤手术的术中电生理监测我们研究相对较多。动脉瘤手术通常要先阻断血管，然后夹闭或切除或孤立动脉瘤，而患者对血管阻断所致缺血的耐受能力存在较大的个体差异，这时就需要电生理监测来对手术策略进行指导。如果电生理监测显示异常，提示缺血情况可能超过病人耐受，就需要提示术者及时采取撤除阻断，升高血压或扩张血管等手段改善供血。我们近两年回顾性研究了多例动脉瘤手术的术中电生理监测数据，重点研究了诱发电位衰减时间，也就是术中诱发电位波幅从降低到恢复的时间，与脑梗死风险的关系。比如大脑中动脉动脉瘤手术，通过我们的研究计算发现，诱发电位衰减时间一旦超过8分钟，血管阻断诱发脑梗死的风险就会极大增加。这一系列结果具有很强的临床指导意义，我们已有多篇文章在国际上发表。

发展趋势：神经外科发展已历经百余年，其手术理念的演变与革新，始终伴随着对脑保护要求的提升。而随着人民生活水平的提高，患者对手术结果的预期要求也由生命的存续转变为生活质量的保障。更好的保护神经功能，减少术后并发症，是医生与患者共同的目标。术后并发症不仅会给患者带来躯体功能障碍，更会导致极大的心理障碍。比如五十岁的良性颅内肿瘤患者，肿瘤切除后对患者的寿命可能没有任何影响，但如果肢体功能受损，在生活不便的同时会对患者造成巨大心理压力，大大降低其未来的生活质量。我们发展术中电生理监测事业的意义，就是为了更好的保护患者功能，让更多的患者不再受术后并发症所困扰。所以，术中电生理监测在未来一定有很广阔的发展空间，并为神经外科精细化手术提供更好的帮助。

所以，电生理监测在未来一定有很广阔的发展空间。另外，影像和电生理未来会有很好的结合，因为脑功能是看不到、摸不着的。

乔慧，研究员，教授,研究生导师。首都医科大学北京医院北京市神经外科研究所神经电生理室主任；中国医师协会神经外科分会神经电生理监测委员会前任主任委员；中华医学会神经外科学分会神经生理监测学组副组长；北京医学会临床神经电生理专业委员会副主任委员；中国抗癫痫协会脑电图与神经电生理委员会副主任委员；中国医学促进会颅底分会常务委员；北京抗癫痫协会常务理事；中国抗癫痫协会理事。

在国内率先开展神经电生理监测应用于神经外科手术，并连续多年举办全国术中神经电生理监测技术培训班，积极推动全国范围术中神经监测的开展和应用。

先后从事神经外科及神经电生理专业30余年，主要应用脑电图、肌电图、诱发电位及脑磁图对神经系统疾病特别是神经外科疾病进行电生理诊断评估及手术中神经功能监测。曾在医院进修学习脑磁图。承担国家自然基金及北京市科委、组织部及卫生部级等多项科研课题。其中“神经外科手术中诱发电位监测的研究”获北京市科学技术奖叁等奖。

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