径技middot例量20期取栓后并发

作者简介

黄志超，医院神经内科主治医师，苏州大学神经病学在读博士。苏州市医学会神经病学分会神经介入学组秘书。主攻脑血管病、神经介入方向。在中文核心期刊、SCI以第一作者、共同第一作者发表文章数篇。

导读

脑动脉夹层是相对较常见的动脉疾病，在小于45的年轻卒中患者中，由动脉夹层引起的约占15-20%。

肌纤维发育不良、马凡氏综合征、弹力纤维性假黄瘤、常染色体显性多囊性肾病、I型成骨不全等被认为是自发性夹层的病因之一。

外伤是引起继发性夹层的主要原因。其中感染、高同型半胱氨酸血症、动脉粥样硬化被认为是自发性脑动脉夹层的主要危险因素。

脑动脉夹层导致脑梗死的主要发病机制有：1）动脉夹层压迫真腔导致远端缺血或低灌注梗死；2）夹层局部血栓形成后栓塞事件如TCD监测到微栓子（25%-60%）、血管造影发现ACA、MCA分支闭塞（14%-50%）、T2序列梗死灶位于皮层，皮层下或皮层、皮层下联合损害。均提示动脉-动脉栓塞证据。

AHA/ASA指南对于串联病变进行血管内治疗可能是合理的（IIb，B-R），但对于串联病变的患者目前尚无最佳治疗方式。

国内专家目前推荐：

1）以远端取栓为核心做急性期串联闭塞的急诊开通，逆行开通的顺序体现了先救援，后修路的原则，急诊颈动脉支架多数是安全有效的，应同期完成；

2）与顺行开通不同的是，逆行开通处理颈动脉时可以选择更合适的保护伞和支架，无需受到材料学的限制。

病例摘要

高某、男性、36岁

因“左侧肢体乏力2月余”入我院（-4-25）

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史

个人史：偶有吸烟，无饮酒史

查体：左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力4+级，左侧浅感觉减退

患者第一次在无锡入外院（-2-14）头颅CT，当时NIHSS评分16分，静脉溶栓症状缓解不明显，遂行血管内治疗。

急性DSA:右侧颈内动脉夹层，远端大脑中动脉未见显影。

夹层导致血栓形成，远端栓塞，下一步处理方案：1）首先开通远端MCA；2）解决近端病变。

远端Solitaire6*30mm支架取栓，开通血管，并释放支架；

近端Wallstent7*40mm支架贴敷修补

术后治疗方案：拜阿司匹林mgqd+波立维75mgqd

他汀降脂

患者恢复良好，好转出院。

2月后（.4）医院住院随访复查DSA，发现颈内动脉夹层动脉瘤形成，遂决定到本院治疗。

手术过程：我院使用LVIS密网支架病变处释放；

通过神经微导管依次送入弹簧圈，逐一解脱释放，后用波科Sterling4*20mm球囊于病变部位适当扩张；

患者三个月随访，无复发，状况良好，继续跟进观察。

科室介绍

医院神经科脑血管病介入团队，医院国家高级卒中中心重要组成部分，在医院、科室支持下和团队带头人肖国栋主任带领下，年国家脑防委的两项单项技术之取栓和颈动脉支架排名稳定于全国前十，省内前茅。针对苏南人口众多，医院硬件发达的特点，成立了以本部为中心一小时急诊都市圈和移动取栓小组（TripandTreat模式），医院神经介入水平的发展。团队18年院内、外完成急诊取栓共计三百多台。

点评专家

史怀璋教授

史怀璋，教授，主任医师，博士生导师，哈医大一院神经外科三病房主任，黑龙江省神经外科学科后备带头人，哈尔滨医科大学中俄脑科学研究所副所长。任中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会脑血管病学组副组长，国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员、中国卒中学会理事、中国医师协会介入分会常务委员、黑龙江省医师协会神经介入专业委员会主任委员等多项学术任职。

点评：

这是一例治疗成功的前循环串联取栓病例。发病机制判断准确，材料选择合理。术前CT右侧可见明显的动脉高密度征，提示血栓负荷量大，取栓选取了SolitareFR6*30支架，有利于血栓的捕获。颈动脉处理选择了Wallstent闭环支架，因此后期处理远端夹层动脉瘤时器械容易通过。二期进行颈动脉夹层动脉瘤处理，选择了Lvis支架，这种编织支架金属覆盖率高，有一定的血流导向作用，配合弹簧圈填塞，也是治疗夹层动脉瘤的一种方法。此外，位于颈段的夹层动脉瘤也可选择覆膜支架。取栓术后即刻造影可以看到明显的夹层影像，也可以考虑一期直接支架覆盖夹层，避免二期需填充弹簧圈。此外，该病例在静脉溶栓症状缓解不明显后才决定血管内治疗，医院是一个很普遍的认知误区，而CT显示的中动脉高密度征高度提示颅内大血管闭塞，按照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》中推荐，应接受静脉溶栓同时直接桥接机械取栓治疗。

术者答：谢谢主任提问，术前考虑患者ECAD位置位于颅外，Willis覆膜颅内球扩支架缺乏弹性支撑力并缺少相应的尺寸；GORE的自膨式覆膜支架在高位近岩骨段颈动脉通过性和柔顺性不够，并且试过Wallsten自膨式闭环支架，也难以通过和覆盖，遂改用LVIS。

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