神介病例夹左侧PICA动脉瘤破裂合并

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病史简介

姓名：谢xx，女，72岁。

主诉：突发头痛伴意识障碍1小时

查体：入院血压/94mmHg，GCS评分E3V1M6，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，左侧下肢肌力Ⅱ级，右上臂前侧见长约10cm手术疤痕，脊柱向左侧弯曲。

既往史：高血压病史20余年，规律口服降压药，平素血压维在/80mmHg；

10年前左下肢曾有外伤并感染，遗留左下肢活动障碍，平素拄拐行走；5年前曾行右肱骨骨折钢板植入内固定术。

Hunt-Hess评分：III级。

入院时头颅CT入院时头颅CTA

头颅CTA提示左侧PICA动脉瘤合并左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，结合头颅CT上SAH部位，考虑PICA动脉瘤破裂为责任事件。

（红色箭头：颈内动脉狭窄；黄色箭头：PICA和后交通动脉瘤）

术前DSA

头颅DSA明确诊断左侧PICA动脉瘤合并左侧后交通夹层动脉瘤。

诊断

左侧PICA动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血

右侧颈内动脉后交通段夹层动脉瘤

右侧椎动脉多发狭窄，粥样硬化斑块表现

四脑室积血伴梗阻性脑积水

高血压3级，极高危

治疗计划：全麻采用支架辅助弹簧圈技术一次栓塞同侧两个动脉瘤

治疗过程

治疗难点一：

左侧椎动脉起始处呈盘旋状迂曲，导引导管超选左椎困难；头臂干至右锁骨下动脉曲度大且右椎动脉起始与右锁骨下动脉呈锐角，导引导管超选右椎困难。选择右侧桡动脉置鞘，右肱动脉因肱骨曾行切开复位内固定术后右狭窄，只能通过6Fguiding。

治疗难点二：

考虑左侧PICA动脉瘤为责任动脉瘤，栓塞的同时需保护好PICA，必须选择支架辅助弹簧圈栓塞术，术后需口服双抗药，左侧后交通夹层动脉有破裂风险，因此必须同期栓塞处理。

解决方案一：

经右锁骨下动脉向右侧椎动脉置入6Fguiding，支架导管顺导引导管经右椎-基底动脉-左侧椎动脉-左侧PICA，使用“翻山技术”通过基底动脉和双侧椎动脉交汇处。

解决方案二：

填塞第二枚弹簧圈后造影发现PICA未显影，考虑血栓形成，随即回收弹簧圈，同时将支架撤回支架导管内。5分钟内手推替罗非班0.25mg，协同经静脉泵入替罗非班（0.2mg/h），用微导丝带微导管跨过PICA动脉瘤到达远端，造影见PICA远端复通、显影正常，继续行介入治疗。

治疗结果

动脉瘤栓塞：

左侧PICA动脉瘤和左侧后交通夹层动脉瘤均采用支架辅助弹簧圈技术进行栓塞治疗，DSA证实动脉瘤栓塞彻底。

术后CT复查：

考虑患者术前四脑室积血伴有幕上脑积水，故介入栓塞术后行左侧脑室外引流术。

术后处理及转归：

①术后替罗非班0.2mg/h持续泵入，6小时后复查CT颅内无新鲜出血，给予口服阿司匹林mg、氯吡格雷75mg，3小时后停替罗非班，次日开始每日口服阿司匹林mg、氯吡格雷75mg。

②术后患者GCS15’，脑室外引流4天后拔除，无特殊不适，脑积水明显缓解，改腰穿持续引流淡血性脑脊液，5天后拔管，术后2周出院。

术者简介

杨冠桂

副主任医师，医院神经外科主任，江西省康复医学会颅脑创伤委员会委员，江西省出血性卒中委员会委员，江西省整合医学会神经外科委员会委员。

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