下篇妊娠期患者临床管理涉及的心血管问

译者（按姓氏拼音排列）：阿哿铷克热穆江李治李子平刘航宽宋习文孙浩楠王志佳杨鹏飞张崇

主审：周欣李永乐杨清

单位：医院心血管内科

中国优生优育协会母婴心血管结构与代谢专业委员会

妊娠期心脏瓣膜病

育龄期女性患心脏瓣膜病最常见的原因是先天性因素，其他的原因可能包括风湿性、获得性和退行性变等。许多年轻女性在孕前都曾接受过瓣膜修复术或瓣膜置换术等治疗。无论其心脏瓣膜病的发病原因和既往治疗如何，有该病病史的妊娠期女性患者均应接受孕心团队会诊并进行病情评估。应在心脏瓣膜病患者（包括机械瓣膜、中重度瓣膜反流、左心狭窄性瓣膜病变，以及心功能不全或肺动脉高压的患者）怀孕前，评估其妊娠期的安全性和潜在性风险，并根据病人的风险决定病人孕期产检的频次、医护团队的人员构成以及病人的分娩计划等。[2,5，71-76]ACOG最近发布的指南建议使用WHO修订后的危险分层对患者进行风险评估和后续治疗。[,77]理想情况下，严重的心脏瓣膜病患者应在妊娠前接受治疗，并根据患者具体的临床情况决定相应的治疗方案。然而，值得注意的是，使用生物瓣膜进行瓣膜修复或瓣膜置换可减少患者妊娠期抗凝药物的使用。[,78]

左心狭窄性瓣膜病变是妊娠期的高危心脏瓣膜病。该病临床特点总结在附表7中。由于妊娠时血容量的增加、心率加快、心输出量减少，最终会引发心脏瓣膜狭窄的进一步加重，使得原先无症状的患者出现临床症状。妊娠引发的血流动力学改变会导致血流速度的生理性增快，因此影像科医师在解释妊娠期相关改变时，应要认识到这些正常的变化。最常见的风湿性心脏病是二尖瓣狭窄，其可导致母婴病死率和死亡率的增加。未经治疗的二尖瓣狭窄患者可发生心力衰竭和肺水肿、房性心律失常、脑血管事件甚至死亡。[77,79，80]尽管二尖瓣狭窄患者在妊娠期时的心血管危险分层可随孕期进展而发生变化，二尖瓣狭窄程度的增加，其风险也会进一步上升。[81]对于有症状或有明显肺动脉高压的二尖瓣狭窄患者，选择性β1受体阻滞剂和活动限制是主要的治疗措施。对于二尖瓣狭窄伴有严重心力衰竭或明显肺动脉高压的妊娠期女性（最好在妊娠20周后），在优化药物治疗的基础上，仍可进行经皮二尖瓣连合部切开术。[3]主动脉瓣重度狭窄（通常比二尖瓣狭窄预后好）也与妊娠期母亲心血管风险的增加有关，包括心力衰竭、心律失常，在极少情况下会导致死亡。[82]胎儿的不良事件包括早产和胎儿生长受限（发生风险最高的仍然是主动脉瓣重度狭窄患者）。对准备怀孕或已经怀孕的女性患者来说，其治疗方案在很大程度上取决于主动脉狭窄的严重程度和是否存在相应的临床症状。[83]

瓣膜返流性心脏病的患者在妊娠期间风险较小。由于这类患者在妊娠时心脏后负荷降低（胎盘循环以及全身血管的阻力降低导致），所以发生并发症的可能性较小。然而，对于在妊娠前已接受优化药物治疗但仍持续存在临床症状的患者，应在妊娠前考虑行瓣膜修复术或瓣膜置换术。[8,85]即使瓣膜返流性心脏病患者在整个妊娠期间情况稳定，但由于产后会出现血容量的相对增多以及全身血管阻力的突然增加，所以产后也有发生肺水肿的风险。[8]

曾接受心脏机械瓣膜置换术的女性在妊娠时，母体和胎儿的致残和致死的几率均较高。[,75,76,78]其中，母体的风险包括死亡率增加、血栓相关的瓣膜功能障碍、心力衰竭、卒中和大出血等。对胎儿的风险包括死胎率增加、胎儿畸形和出血。[75,78,87]接受过人工心脏瓣膜置换术的产妇在其妊娠期的抗凝方案仍然存在争议。鉴于抗凝药物存在剂量依赖的致畸作用，年AHA/ACC发布的心脏瓣膜疾病管理指南和8年欧洲心脏病学会发布的妊娠期CVD管理指南建议，如果抗凝药物的剂量可以维持在≤5mg/d，则可继续使用华法林抗凝。[3,85]如果长期抗凝治疗时所需的华法林剂量＞5mg/d，或者患者倾向于不使用华法林作为抗凝药物，建议的替代方案包括调整剂量的LMWH（以每周峰值为参考，并考虑到抗Xa因子的最低值，目标范围为0.8~1.2U/mL）或调整剂量的普通肝素（unfractionatedheparin，UFH）。华法林可在妊娠中期继续使用，然后在临产时调整为UFH。分娩前需要暂时停止抗凝。分娩时，接受抗凝治疗的病人禁忌使用硬膜外麻醉。美国局部麻醉学会和产科麻醉与围产期学会建议在实施硬膜外麻醉之前，静脉使用UFH~6小时，LMWH2小时。[88,89]8年欧洲心脏病学会妊娠期CVD管理指南建议对曾接受过心脏机械瓣膜置换术的产妇进行计划分娩。这些患者均应住院治疗，并在36周时静脉注射UFH或LMWH，并在计划分娩前36小时静脉注射UFH，且于分娩前到6个小时停药。根据产妇的分娩类型和是否有出血等并发症，最早可在分娩后到6个小时继续静脉注射UFH治疗。[3]在进入产程时仍接受华法林抗凝治疗的患者应进行剖宫产，因为采用阴道分娩方式有胎儿出血的风险。[3,5]

主动脉疾病与妊娠

由于血流动力学变化和激素介导的血管/结缔组织结构改变的综合作用，患有主动脉疾病的孕妇存在相当大的心血管风险（经WHO修订的妊娠风险类别为III-IV，附表2）。[90,91]在育龄期女性中，主动脉瘤和主动脉夹层的原因包括遗传性肌原纤维蛋白病、二叶瓣主动脉病变和Turner综合征等。先天性主动脉疾病患者的遗传易感性和临床特征具有异质性，而且与妊娠相关的母体心血管疾病的发病率和死亡率也存在差异（附图8）。所以，这也加大了这些患者的诊疗难度。

附表2.WHO对孕妇心血管风险的分类

附图8.主动脉疾病的常见遗传原因

已经发布的指南推荐采用预防性主动脉根部置换术，以避免自发性主动脉夹层的发生。[8,85,92-95]然而，目前尚缺乏明确的孕期证据，可能需要考虑的因素还包括主动脉直径和横截面与高度的比值等（附表8）。一般来说，对于患有大动脉病变的妊娠期女性，在产前、围产期和产后均需采用多种方法进行临床评估，包括血压评估和采用超声心动图进行主动脉直径评估等。建议使用β受体阻滞剂严格控制血压。应在孕期和产后6个月利用超声心动图评估主动脉的情况（主动脉轻度扩张的低风险妇女每12周进行一次超声心动图检查，主动脉严重扩张或主动脉夹层风险高的妇女每月进行一次超声心动图检查）。[3]孕心团队应酌情制定治疗措施，采取多学科会诊制定分娩计划，并进行产后随访等（附图9），包括建议手术置换主动脉（附表8）。在妊娠期间，A型主动脉夹层（Stanford分型）是一种需外科紧急处理的病变，需要心胸外科参与治疗，以快速分娩胎儿并修复夹层。对于稳定的B型主动脉夹层（Stanford分型），推荐严格控制血压等保守治疗。

附表8.基于2维（厘米）的预防性主动脉根部置换的指南性建议

附图9.主动脉病变妊娠综合评价

妊娠期深静脉血栓形成和肺栓塞

女性在妊娠期发生静脉血栓栓塞（VenousThromboembolism，VTE）的风险较非孕期增高至5倍，VTE主要是指深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）和肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）。尽管如此，妊娠期间VTE的绝对风险仍然很低，PE的绝对风险为0.3％，DVT的绝对风险为1.2％，且大多数（70％）发生在产后。[96,97]与之一致的是，在急诊检查和评估也提示妊娠期PE的发生率很低。[98]

DVT通常表现为肢体疼痛及肿胀，通过超声可以确诊。然而，妊娠期DVT常发生于髂静脉或股髂静脉，且多见于左侧。[96]因此，如果超声检查结果呈阴性但临床高度怀疑DVT，则应考虑在3至7天内复查超声或行骨盆的核磁共振检查。[3,99]

临床上确诊妊娠期PE仍是十分困难的，因为正常妊娠也会出现一些相似的临床表现（图）。因此，当患者有VTE或血栓形成病史等高危因素且出现相应临床症状时，医生应高度怀疑妊娠期VTE的存在。然而，合并PE的患者有三分之一缺乏典型的临床表现。对PE的初步评估应包括心电图，胸部X光检查，同时还应进行血液学检查以鉴别其他原因造成的肺部栓塞，如缺血、贫血或感染等。作为一名临床医生，应该具备通过风险评估及临床表现（图）做出临床决策的能力，从而制定获取影像学检查结果前其他临床检查及相应治疗的策略。[3,99-]然而，医学界并没达成相关的共识。近期一些初步的研究提出了一些适用于妊娠期的临床决策流程，但仍需在更大的人群研究中加以验证。[-10]

通过D-二聚体检验排除妊娠期PE仍存在争议（附表9）。D-二聚体在妊娠的进展过程中会呈现的生理性的增高，这降低了D-二聚体诊断妊娠期PE的特异性，[,,]在极少数情况下会导致假阴性的出现。越来越多的数据提示高敏感性D-二聚体在妊娠PE低危人群中的阴性预测价值接近%，尤其是在孕早期和孕中期。[,,,]目前还需要进一步的研究去确定每个孕周D-二聚体的正常水平。[,]

对PE的明确诊断通常需要影像学检查，例如放射性核素肺通气/血流灌注显像或肺动脉计算机体层扫描血管造影（