径技middot第期同侧颈内

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同侧颈内动脉闭塞患者的颈外动脉支架置入术：围手术期和12个月的随访DongH,JiangX,ZouY,ChenY,HeJ,DengY,XuB,GaoR.Externalcarotidarterystentinginpatientswithipsilateralinternalcarotidarteryocclusion:Peri-operativeand12-monthfollow-up.CatheterCardiovascInterv.Feb18.颈外动脉（ECA）是侧支循环的重要来源，当通过同侧颈内动脉（ICA）的灌注受损时，至少有10%~15%的大脑中动脉血流量来自于ECA。据报道，80%的症状性脑损伤患者的局灶性脑区ICA闭塞，可能强烈依赖同侧ECA的供给。同侧颈动脉粥样硬化狭窄引起的侧支循环损伤可加重脑缺血和认知功能障碍。ECA血管重建可使ECA侧支循环正常化，从而减轻脑缺血和改善认知功能。在ECA支架置入术前，有两种手术治疗选择。在一项随机试验中，发现颅外-颅内转流术在预防复发性卒中方面没有比药物治疗提供额外益处，这表明ECA直接血运重建有可能是适当的处理措施。作为ECA狭窄最广泛的直接重建策略，ECA动脉内膜切除术已被证明能改善脑缺血和降低卒中风险。相关研究（年）纳入了11名患有ICA闭塞和同侧ECA狭窄的患者，他们接受了ECA内膜切除术，随访时间平均27个月。8例单侧疾病患者中有7例无症状，从而证实了ECA动脉内膜切除术是治疗患有ICA闭塞症状患者的安全且有效的手术，尤其是那些短暂性单眼失明或单侧闭塞性疾病的患者。在患有弥漫性双侧闭塞性疾病的患者中效果不理想。近年来，随着血管内材料和技术的进步，一些病例报告和小范围系列研究报道了ECA支架置入术改善脑缺血的可行性。然而，由于样本量相对较小，且缺乏认知功能评估，ECA支架置入术的安全性和临床疗效有待于更多患者参与的研究进一步证实。

本研究旨在探讨ECA支架置入术的安全性和有效性，包括12个月随访时同侧ICA闭塞患者认知功能的变化。

方法

回顾性研究年1月至年6月期间在我院接受ECA支架置入术的36例患者。

治疗过程

所有ECA支架置入术均在局麻下经股动脉途径进行。ECA病变通常用一个小尺寸球囊（4~5mm）预先扩张，然后部署自膨式支架。如果需要，支架置入后在病变处进行后扩张以达到残余狭窄≤30%（图1）。

术后，患者接受了详尽的血流动力学监测以及对体征和症状的警惕性监测，以防止血流动力学损害（HD）的发展。

图1颈外动脉（ECA）支架置入术的代表性血管造影

（a）治疗前右颈动脉数字减影血管造影（DSA）：右颈外动脉狭窄90%，右颈内动脉闭塞（双箭头）

（b）右侧ECA区颅内DSA：大脑前、中动脉有明确的ECA侧支代偿（虚线圈）

（c）右颈外动脉支架置入术后DSA：右颈外动脉起始部狭窄消除（双箭头）

（d）ECA支架置入后右侧ECA区域的重复颅内DSA：由于ECA的供血侧支改善，同侧大脑前动脉和大脑中动脉区域更清晰（虚线圆圈）

不良事件和神经认知测试

不良事件包括30天内HD的发展、短暂性脑缺血发作、卒中、死亡和心肌梗死（MI），以及30天和12个月随访期间颈动脉超声测量的再狭窄。神经认知测试在ECA支架置入术后的基线（术前1~5天）、3个月、6个月和12个月进行，包括简易精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知评估（MOCA）测试。颈动脉超声检查评价ECA支架置入术后12个月支架内再狭窄的发生率。

结果

基线临床特征

36例患者年龄为48~81岁，均有症状性ECA狭窄。冠状动脉造影显示，28例（77.8%）患者被诊断为严重冠状动脉疾病。患者的基线临床特征见表1。

表1基线临床特征（n=36）

介入手术

所有患者均成功置入ECA支架，其中单侧33例（91.7%），双侧3例（8.3%）。所有患者的ECA病灶均预扩张，39个病灶的血管成形球囊最大直径为4~5（4.5±0.5）mm。在ECA病变处植入直径6~9（7.3±0.5）mm的自膨式支架。支架后扩张7例（19.4%）。造影ECA直径由（83.9±4.8）%降至（12.5±5.0）%（p0.01）。在ECA支架置入术中，6例（16.7%）患者在球囊扩张前或扩张后发生HD，在补充液体和加压药物后2天内完全恢复。围手术期无其他不良反应发生。

12个月随访

两例患者分别在ECA支架置入术后2个月和8个月出现短暂性脑缺血发作。1例患者在右ECA支架置入术后12个月出现右上肢无力（改良Rankin评分为2分），颈动脉超声显示对侧颈内动脉有50%的支架内再狭窄，头颅断层扫描显示对侧缺血性卒中；在症状出现后6天恢复。其余33例患者在12个月的随访期间无症状。表2显示了基线和12个月随访期间神经认知功能的变化。MMSE（25.3±1.5比23.6±1.7；p0.05）和MOCA（24.1±1.3）显著改善。在ECA支架置入术后3个月观察到这些变化（22.8±1.7；p0.05），并且这些变化在12个月的随访中保持不变。

表2基线和12个月随访时的神经认知测试得分（n=36）

*和基线相比，p0.05

结论

研究结果表明ECA支架置入术可以改善脑缺血和认知功能，在12个月随访中不良事件的发生率较低。对于同侧ICA闭塞的患者，ECA支架可能是一种很有前途的治疗策略。

讨论

随着目前血管内材料和技术的迅速发展、临床试验的不断深入，临床指南推荐颈动脉支架置入术作为预防严重颈动脉狭窄患者缺血性卒中的适宜治疗策略。然而，大多数与经皮颈动脉血运重建相关的临床资料采用ICA干预而非ECA干预。Vitek等人于年首次报道了经皮ECA血管重建术的可行性，随后的一些病例报道描述了同侧ICA患者ECA支架置入术令人鼓舞的临床结果。Reid等报道了3例ECA支架置入术，结果显示临床症状消失，2年内无支架内再狭窄。图2为其中1例患者的情况。

图2

（A）磁共振血管造影显示双侧颈内动脉闭塞时左颈外动脉狭窄（箭头）。右椎动脉在颅底闭塞

（B）术前静脉造影显示ECA起源于健康血管近端狭窄

（C）支架置入术后二维和三维血管内超声重建血管造影显示支架完全展开

来源：ReidDB,IrshadK,MillerS,etal.Endovascularsignificanceoftheexternalcarotidarteryinthetreatmentofcerebrovascularinsufficiency.JEndovascTher.Dec;11(6):-33.

Kouveos等人在系统回顾中总结了56例接受经皮ECA介入治疗的患者情况；33例接受支架植入，25例接受球囊血管成形术。结果显示在30天内有1例（1.8%）对侧大卒中和5例（8.9%）短暂性脑缺血发作。

表3所有接受血管内技术治疗的ECA患者的临床和技术结果汇总

来源：KouvelosGN,KoutsoumpelisAC,KlonarisC,etalEndovascularrepairofexternalcarotidarterydisease.JEndovascTher.Aug;19(4):-11.

截止目前，本研究是接受ECA支架置入术的同侧ICA闭塞患者参与人数最多的研究。在本研究中，没有对同侧ICA闭塞进行血管内再通是出于如下考虑：首先，如DSA所示，由于闭塞ICA的中段和远端没有逆转灌注，再通成功率可能较低。其次，闭塞颈内动脉血管内再通术中的血管并发症很常见，包括卒中、颈动脉假性动脉瘤形成、医源性颈动脉海绵窦瘘和渗漏。第三，ICA闭塞时球囊扩张和支架置入可加重ECA狭窄的闭塞。

图3血管并发症：晚期颈动脉假性动脉瘤形成来源：LinMS,LinLC,LiHY,etal.Proceduralsafetyandpotentialvascular