微小动脉瘤治不治

发表于最新一期.3.25《健康报》，医院神经外科主任医师张鸿祺的文章

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对颅内未破裂动脉瘤进行治疗，虽然可避免出血造成的灾难性后果，但事实上，绝大部分颅内动脉瘤患者终身都不会破裂。同时，无论开颅手术还是血管内介入治疗，都并非绝对安全。那么，如何准确预测动脉瘤的风险就成为关键。

被手术患者越来越多

近年来，由于神经影像学的进步和普及，越来越多的无症状或症状轻微的颅内未破裂动脉瘤(UIAS)被检出，对其自然风险的评价和干预措施安全性的评级，引起了医师和患者的高度重视。预防性治疗虽然可避免动脉瘤破裂出血造成的灾难性后果，但绝大部分患者的UIAS终身不会破裂。同时，无论是开颅手术还是血管内介入治疗动脉瘤，均并非绝对安全。因此，若对所有颅内未破裂动脉瘤均进行积极处理，则是一种过度医疗行为。这会使许多患者承担不必要的医疗风险。

对于评估和治疗UIAS的关键问题是：

一、如何准确预测某一特定病例是否存在动脉瘤破裂的风险。

二、能否保证治疗措施的安全性。

目前在UIAS破裂风险的预测指标中，最重要的是动脉瘤的大小。

所有的相关性研究均认为，越小的UIAS破裂的风险越低，而这部分微小动脉瘤的治疗难度和风险相对较高。所以对于颅内未破裂微小动脉瘤（mUIAS）治疗的风险和获益需要着重讨论。

随诊重点看大小变化

目前关于mUIAS的概念尚未统一。大多数文献将其定义为最大直径≤3mm的颅内动脉瘤。有文献报道，至少有2%的成年人患有UIAS，但尚缺乏mUIAS患病率的确切数据。一项基于尸检和人群研究的荟萃分析显示，UIAS中最大直径5mm的动脉瘤占66%。据此可以推论，mUIAS在正常人群中的患病率较高。

研究认为≤7mm的UIAS5年破裂率为0-0.7%，尤其是位于前循环的动脉瘤5年破裂率几乎为零。如果患者具有动脉瘤的家族史、高血压病史、长期大量吸烟史、颅内其他动脉瘤的破裂史、多发性动脉瘤、动脉瘤位于后循环等因素，UIAS破裂的概率会相对增高。观察动脉瘤的形态变化，如mUIAS是否生长、生长的速度如何，是临床保守随诊的重要方面。影像学随访的研究发现，动脉瘤生长的发生率每年平均不足5%，越大的动脉瘤，生长的可能性越大，2-4mm的动脉瘤每年仅有2.4%会生长。未破裂动脉瘤的生长方式与多发动脉瘤、家族性动脉瘤史、女性及吸烟史有关。由此推断，大部分无明确危险因素的mUIAS长时间可能不会发生变化。

手术和介入都难规避风险

目前，无论血管内介入还是手术治疗UIAS，总体并发症的发生率是不容乐观的。尤其对于自然破裂风险很低的mUIAS，如果治疗造成任何永久性并发症，医患双方均难以接受。

开颅手术的治疗方式包括：直接夹闭动脉瘤、夹闭后包裹、单纯包裹、电灼、电灼后包裹等。前两种方式效果比较肯定，后几种尚无定论。开颅手术带来的创伤是大部分患者不愿承受的，而血管内介入治疗创伤小，患者易于接受。介入治疗的方式包括直接囊内栓塞，球囊辅助囊内栓塞、支架辅助囊内栓塞、单纯支架植入等。其中以各种方式进行囊内栓塞的效果最为肯定。

无论是手术夹闭还是囊内栓塞治疗微小动脉瘤，都比较困难。在手术夹闭中经常发现动脉瘤壁菲薄，而载瘤动脉较厚，常伴有钙化，当动脉瘤夹的叶片闭合的时候，容易撕裂瘤颈。动脉瘤体微小，在囊内行介入栓塞操作时，弹簧圈在囊内的回旋余地很小，容易刺破动脉瘤。稍宽颈的动脉瘤即使有支架辅助，囊内栓塞的动脉瘤也容易移位，造成脑梗死。

总之，从目前的研究看，mUIAS的生长和破裂的风险均很低，而任何一种治疗方法均有风险，安全性有待提高，有效性尚需证明。建议仅对于有明确危险因素或形态发生明显变化的mUIAS进行积极治疗。