神经介入案例16大脑前动脉闭塞急诊血

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简要信息

女，74岁

发病：家属诉-6-3上午07:00正常，11:30被发现右侧肢体无力和言语不能

到院：-6-:11

NIHSS：14

既往史和个人史无特殊

急诊心电图未见异常

急诊多模式CT

□-6-:51△头颅CT平扫：右侧额叶陈旧性梗死，左侧胼胝体膝部和临近脑组织低密度。△头颅CTA：左侧大脑前动脉A2段远端闭塞（橙箭）。△颈部CTA：左侧颈内动脉颅外段螺旋样延长迂曲（白箭）。

△脑CTP：左侧大脑前动脉区TTP较对侧显著延长，但其大部分区域CBV和CBF未见明显降低。

初步诊断

急性脑梗死（左侧大脑前动脉区）左侧大脑前动脉A2段远端闭塞

治疗决策

1、最后表现正常-到院时间达7小时余，超出静脉溶栓时间窗。2、NIHSS-14，左侧大脑前动脉闭塞，其供血区TTP较对侧显著延长，但其大部分区域CBV和CBF未见明显降低，提示较大范围“组织窗”，可考虑急诊血管内治疗。

经和患者家属沟通后，家属态度积极，同意血管内介入治疗，并签署手术知情同意书。

急诊介入治疗

□-6-:03穿刺成功△采用同轴技术将6F长鞘（90cm，Cook）送至左侧颈总动脉，造影：左侧颈内动脉颅外段螺旋样延长迂曲，经.”泥鳅导丝将中间导管（Navien,cm）头端送至岩骨段（黑箭）。△经中间导管造影：左侧大脑前动脉A2段闭塞（橙箭）。△路径过于迂曲，微导丝（TransendTM-）进入左侧大脑前动脉后微导管（RebarTM-18）难以跟进，将长鞘尽量进入颈内动脉增加支撑，中间导管推送到海绵窦段近端，而后微导丝通过左侧大脑前动脉闭塞段，微导管成功进入A4段，撤出微导丝，微导管造影证实位于真腔。△经微导管释放取栓支架SAB4*20mm，造影：闭塞再通，局部管腔狭窄（橙箭）。

因路径迂曲，操作极其艰难，穿刺成功-第一次释放取栓支架已经花费了约60分钟。考虑到路径迂曲，回收支架出血风险高；如果第一次取栓未能开通闭塞，估计其后的操作可能还要花费很长时间，患者可能难以耐受，且取栓获益可能性也会降低。

笔者团队协商后，决定先欣维宁静注15ml，7ml/h维持，观察30分钟；如果能维持较好前向血流，则解脱支架，继续欣维宁维持；如果不能维持前向血流，则取栓。与家属沟通后，家属表示理解，并同意此治疗方案。△30分钟后造影：左侧大脑前动脉前向血流良好，A3段局部中度狭窄（橙箭）

静推欣维宁15ml，7ml/h维持，30分钟后造影可见左侧大脑前动脉前向血流良好，A3段局部中度狭窄，解脱取栓支架。

DSA-平板CT未见出血，结束手术。

术后NIHSS：10。

复查CT

□-6-4△颅脑CT平扫：左侧大脑前动脉支架（橙箭）植入术后；左侧尾状核头部、胼胝体膝部和临近额叶低密度梗死。△颅脑CTA：左侧大脑前动脉A3段狭窄（橙箭），但前向血流可。△脑CTP：双侧半球灌注基本对称。

术后第二日NIHSS-7，复查CT后，予负荷双抗（阿司匹林0.3+氯吡格雷mg），6小时后停欣维宁。

住院期间监测到阵发性房颤（快速型），经充分评估后，未发现其他潜在脑卒中原因，脑卒中机制考虑是：左侧大脑前动脉栓塞性闭塞（心源性）。

术后第3天抗栓方案调整为新型口服抗凝物（拜瑞妥）+阿司匹林。

住院一周，出院NIHSS-4；出院后继续康复训练。

复查CT

□-7-26

△颅脑CT平扫：左侧尾状核头部、胼胝体膝部和临近额叶陈旧性梗死，局部坏死液化；右侧额叶陈旧性梗死。

△颅脑CTA：左侧大脑前动脉管腔通畅，未见明显狭窄。

经积极康复训练，发病三个月mRS：2。

简要评析

1、在缺血性卒中急诊血管内治疗领域，尽管目前不在指南强烈推荐的颅内大动脉闭塞范畴，但业界已有不少关于大脑前动脉、后动脉等颅内分支血管闭塞取栓治疗的尝试。2、本病例大脑前动脉闭塞，临床症状重，核心梗死范围不大，而低灌注范围相对较大，推测开通闭塞血管可能获益较大，加之家属态度积极，故行急诊血管内介入治疗。3、因颅内-外介入路径曲折，中间导管难以到达高位，花费很长时间才使得取栓支架得以到位释放，闭塞管腔再通；因担心出血风险，并预见第一次取栓失败的话，第二次取栓操作可能也要花费较长时间。考虑到上述对患者不利的因素，与家属沟通后决定：使用欣维宁情况下，观察30分钟；如果能维持较好前向血流，则解脱支架，继续欣维宁维持；如果不能维持前向血流，则取栓。4、幸运的是，30分钟后造影显示取栓支架位置管腔中度狭窄，但前向血流良好，故解脱取栓支架。术后第二日影像学复查显示取栓支架位置管腔狭窄，但不影响前向血流；术后7周余复查影像学提示取栓支架位置已无明显狭窄，考虑和局部血栓自溶有关。5、此患者起病症状重，但开通闭塞大脑前动脉后NIHSS评分一周内由14降至4，表明血管内介入治疗对患者功能恢复还是发挥重要作用的。6、另外，本病例表明，在一些特殊情况下，如果能保持良好的管腔通畅，解脱取栓支架也是缺血性卒中急诊介入治疗方法的潜在选项之一。

原创作者：陈红兵

编辑：黄欣怡

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