血流导向装置Tubridge治疗海绵窦段

导读

刘建民教授任主编的《颅内动脉瘤介入治疗学——基于病例的研究》精华版正在神经介入资讯连载，本期为大家带来颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗的经典病例，后续将为大家带来相关病例讨论、策略选择、实施要点，欢迎阅读、分享！（本书的实体书也在神经介入资讯微商城发售，精彩内容抢先观看！）

CASE1

血流导向装置Tubridge

治疗右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤

1.临床表现

患者，70岁，女性，因“右侧眼睑下垂11个月，头痛1个月”就诊，症状为持续性。外院进一步MRI检查提示右侧鞍旁占位，MRA显示右侧海绵窦段动脉瘤。

查体:神志清楚，言语流利，面纹对称，双侧眼球活动正常，右侧眼睑下垂，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，四肢腿反射正常，双侧病理征阴性。

2.影像学检查

MRI、MRA:MRI平扫及增强检查提示右侧鞍旁占位，T1WI等信号，T2WI高信号，强化明显(图1-7A~C);磁共振血管成像(MRA)显示右侧海绵窦段动脉瘤(图1-7D)。

图1-7右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤术前MRI及MRA影像

术前MRI平扫及增强检查提示右侧鞍旁占位，T1WI等信号(A),T2WI高信号(B)，强化明显(C);磁共振血管成像MKA(D)示右侧海绵窦段动脉瘤

DSA:右侧颈内动脉造影(图1-8A)显示右侧海绵窦段巨大动脉瘤，三维旋转行动脉瘤测量，动脉瘤为宽颈，位于右侧海绵窦段，瘤体最大径约25.3mm，载瘤动脉近远端直径分别为4.7mm,4.5mm(图1-8B)，右侧颈内动脉球囊闭塞试验(BOT)显示左侧血流可经前交通动脉向右侧代偿(图1-8C),BOT加强试验亦耐受良好。

3.诊断

右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

单纯血流导向装置植入。

(2)材料及药物

5F、6F鞘管;

6F导引导管(Chaperon);

0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ);

0.inch微导丝TranscendPlatinum;

Hyperform球囊7mm/15mm;

Tubridge血流导向装置5mmX35mm;

0.inchEndopipe微导管;

造影剂;

阿司匹林、硫酸氢氯毗格雷(波立维);

肝素。

(3)手术过程

术前患者波立维75mg/d，肠溶阿司匹林mg/d口服3d。患者双侧股动脉穿刺，局麻下行全脑血管造影，并评估右侧颈内动脉闭塞后血流代偿情况，Hyperform球囊闭塞右侧颈内动脉后显示左侧颈内动脉可通过前交通动脉向右侧代偿，试验过程耐受良好，BOT试验为阴性。患者改全麻后，6FChaperon导引导管置于右侧颈内动脉岩骨段以近，行右侧颈内动脉三维旋转造影选择合适角度(图1-8A),0.inchEndopipe微导管在微导丝的导引下超选至右侧M1段(图1-8D)，然后导入Tubridge血流导向装置，在后交通动脉以近逐渐释放支架，在瘤颈处支架释放以推送支架为主，支架部分覆盖瘤颈后，将支架系统整体向前推送，以增加瘤颈处的金属密度，其间注意避免支架远端移位。支架释放后即刻造影显示瘤内血流射入方式改变(图1-8E、F)，造影剂明显滞留(图1-8G)，载瘤动脉及所覆盖眼动脉通畅(图1-8F，箭头)。DynaCT重建显示支架打开充分，贴壁良好(图1-8H)。

图1-8动脉瘤患者术前右侧颈内动脉造影及Tubridge治疗影像

A:右侧颈内动脉正位造影;B:旋转造影三维重建显示动脉瘤瘤颈及眼动脉,进一步测量瘤体最大径约25.3mm;C:右侧颈内动脉BOT试验显示左侧颈内动脉可通过前交通动脉向右侧代偿,患者试验过程耐受良好;D:Tubridge血流导向装置微导管Endopipe到位;E~G:Tubridge血流导向装置释放后造影显示瘤内血流射入方式改变,造影剂明显滞留，载瘤动脉及所覆盖眼动脉通畅(F,箭头);H:术后DynaCT重建显示支架打开充分，贴壁良好

(4)术后处理及随访

术后患者按如下方案行抗血小板聚集治疗:＜6周，mg/d阿司匹林+75mg/d硫酸氢氯吡格雷;6周至3个月，mg/d阿司匹林+75mg/d硫酸氢氯吡格雷;3个月后mg/d阿司匹林长期口服;患者恢复良好，动眼神经麻痹症状同前，无新发的神经系统阳性体征，3d后顺利出院。

患者术后按时随访，3个月时动眼神经麻痹症状消失，术后3个月和24个月分别行MRA(图1-9B)和DSA复查(图1-9C)显示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉及所覆盖眼动脉通畅。术后3个月(图1-10B)和24个月(图1-10C)MRI亦显示患者瘤体占位效应进一步减轻。

图1-9患者术前DSA与术后3,24个月影像对比

动脉瘤术前DSA影像(A)与术后3个月(B)、术后24个月(C)随访时对比，显示动脉瘤完全不显影，载瘤动脉及所覆盖眼动脉通畅

图1-10患者术前与术后3,24个月MRl影像对比

动脉瘤术前(A)与随访时占位效应的对比,术后3个月(B)和24个月(C)MRI显示患者瘤体占位效应进一步减轻(箭头所示)

CASE2

血流导向装置Tubridge结合弹簧圈

治疗海绵窦段巨大动脉瘤

1.临床表现

患者，67岁，女性，因“右眼睑下垂伴眼球活动不灵、视力下降1年”就诊，进一步行头颅MRI检查提示右侧鞍旁占位。

查体:神志清楚，言语流利，面纹对称，双侧眼球活动正常，右侧眼睑下垂，右侧眼球固定，颖侧偏盲，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，四肢键反射正常，双侧病理征阴性。

2.影像学检查

DSA:右侧颈内动脉正侧位造影(图1-11A、B)显示右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，瘤体最大径约27.8mm，瘤颈约9.7mm，载瘤动脉直径约4mm，右侧颈内动脉球囊闭塞试验显示左侧血流可经前交通动脉向右侧代偿，BOT试验阴性(图1-11C)。

3.诊断

右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤。

4.治疗

(1)治疗策略

血流导向装置Tubridge植入结合弹簧圈疏松填塞。

图1-11患者术前右侧颈内动脉造影及BOT试验影像

右侧颈内动脉造影(A,B)显示右侧眼动脉段动脉瘤，右侧颈内动脉BOT试验显示左侧血流可经前交通动脉向右侧代偿(C)

(2)材料及药物

5F,7F鞘管各1根;

7F导引导管(VistaBriteTip);

0.inch导丝(Terumo,Somerset,NJ);

0.inch微导丝Synchro;

Hyperform球囊7mm/15mm;

Tubridge血流导向装置4.5mmX45mm,4.5mmX30mm;

弹簧圈:Cosmos24mm/68cmX2,Jasper20mm/30cm,l8mm/30cmX2，16mm/30cm,10mm/30cm;

0.inchEndopipe微导管;

造影剂;

阿司匹林、硫酸氢氯毗格雷(波立维);

肝素。

(3)手术过程

术前患者氯吡格雷75mg/d，肠溶阿司匹林mg/d口服3d。首先局麻下行全脑血管造影，常规行BOT试验评估右侧颈内动脉闭塞后血流代偿情况。后患者改全麻，因需同时放置Tubridge支架及填塞弹簧圈，选择7FVistaBriteTip导引导管置于右侧颈内动脉岩骨段以近，行右侧颈内动脉三维旋转造影选择合适角度(图1-12A),Endopipe微导管在0.inchSynchro微导丝的辅助下使用瘤内成襻技术超选至右侧M1段(图1-12B、C)，撤出微导丝;Echelon-10微导管超选入动脉瘤内，共植入7枚弹簧圈进行瘤内栓塞，以促进瘤内血栓形成(图1-12D)，按照病例3所述方法释放Tubridge4.5mmx45mm1枚。

因动脉瘤仅为疏松填塞，为增加瘤颈处的金属覆盖率，Endopipe微导管在微导丝导引下通过所释放Tubridge血流导向装置，类似方法于前一支架内再次释放Tubridge4.5mmx30mm1枚，术后造影显示动脉瘤大部栓塞，瘤腔内造影剂滞留(图1-12E、F)。

图1-12血流导向装置Tubridge结合弹簧圈治疗右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤DSA影像

右侧颈内动脉工作角度造影(A),Tubridge微导管在微导丝的辅助下超选至右侧M1段(B),然后导入Tubridge4.5mmx45mm血流导向装置备用(C)，同时弹簧圈微导管超选入动脉瘤内，共植入7枚弹簧圈进行瘤内栓塞，以促进瘤内血栓形成，预防破裂出血并发症(D)，再释放Tubridge4.0mmx30mm支架1枚，术后造影示动脉瘤大部栓塞，瘤腔内造影剂显影(E,F)

(4)术后处理及随访

术后患者按如下方案行抗血小板聚集治疗:＜6周，mg/d阿司匹林+75mg/d硫酸氢氯吡格雷;6周至3个月，mg/d阿司匹林+75mg/d，硫酸氢氯吡格雷;3个月后mg阿司匹林长期服用;患者恢复良好，动眼神经麻痹症状同前，无新发的神经系统阳性体征，3d后患者顺利出院。患者术后按时随访，6个月随访时动眼神经麻痹症状消失，DSA复查显示动脉瘤致密栓塞，载瘤动脉重建良好，无支架内狭窄(图1-13)。

图1-13右侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者介入治疗后6个月DSA复查

A,B:工作角度造影复查示动脉瘤致密栓塞;C:半减影图片示载瘤动脉重建良好，瘤内弹簧圈疏松填塞

(周　宇　赵文元)

往期回顾

第一章

颅内动脉瘤的诊断及自然病史

第二章

颅内动脉瘤介入治疗的评价

第三章

颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）

第三章

颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）

第四章

颅内动脉瘤介入治疗常用技术

第五章

颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理

经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例

长按