高位内瘘的护理,你需要了解的那些事儿收

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最安全、使用时间最久的血液通路，非“动静脉内瘘”莫属，对于前臂动静脉无法建立动静脉内瘘的肾友而言，高位动静脉内瘘（上肢肱动脉-肘正中静脉或肱动脉-贵要静脉吻合，即高位内瘘）则是规律透析能够顺利进行的不二选择。其存在穿刺范围局限、距离心脏较近、易引起高输出量、导致心力衰竭及易形成假性动脉瘤等诸多缺点[1]，也制约了它的发展。在高位动静脉内瘘穿刺过程中,反复穿刺、位置特殊,会增加患者的疼痛和引发多种并发症[1]。作为血净工作人员，如何才能更好的保护内瘘，并延长其使用寿命是一直以来的努力方向，无论是穿刺点的选择、穿刺的方法，还是拔针的技巧、压迫止血时间，还有必要的健康宣教都是非常重要的环节。

一、穿刺

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首次穿刺前

观察患者有无胸闷、心慌和呼吸困难等症状。血管通路专家医生和护士长或有经验的护士共同参与充分评估病人内瘘成熟度、血管扩张情况，选择相对较直、扩张好的血管段穿刺。高位动静脉内瘘的血管不太明显，主要靠触摸内瘘震颤的走行方向来判断血管的走向，这是穿刺成功的关键[2]。血管选择直且有弹性的部位进行穿刺，避开静脉瓣和重要关节[4]，常规先穿刺静脉端，后穿刺动脉端。

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穿刺方法

由于上臂皮肤较前臂松弛，特别是老年病人血管硬化，比较滑而且不直，穿刺时不扎止血带，用左手拇指的力量绷紧内瘘穿刺点后方皮肤，右手拇指和食指持针柄，再用右手无名指摸清血管走向方可穿刺。

根据病人的情况选择进针角度，皮下脂肪厚、血管深，进针角度宜大45°~55°；皮下脂肪薄瘦的病人血管浅，进针角度宜小10°~20°，由于高位内瘘位置特殊，穿刺者常要扭腰反转手腕操作，给操作带来了难度，为了方便，穿刺者可站在对侧穿刺。周爱玲[6]等研究发现：顺穿法（针头向心方向穿刺）完成患者高位动静脉内瘘穿刺可显著降低其疼痛程度、提高患者对护理服务满意率。

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穿刺方式

合理安排穿刺点，条件好的新瘘应有计划的采用绳梯法穿刺，两针之间距离1cm左右，使整条血管均匀扩张。对血管充盈差、外显血管短、深的高位内瘘，可以采用扣眼穿刺，扣眼穿刺法的内瘘并发症明显比区域穿刺法和绳梯法低。具体操作方法：穿刺时做到三同，同人、同位、同角度,前10次用普通穿刺针穿刺,在形成了一个隧道后(10次左右),改用钝针穿刺，其优点是能够保护内瘘血管，减少病人疼痛和内瘘血肿的形成，同时不易渗血、穿刺失败、感染。对于血管弹性较差，触感欠佳时，可使用止血带以增加血管阻力辅助穿刺。对于疑难的高位瘘，也可以B超引导下穿刺。

同一条血管穿刺要相距6~8cm以上[5]，以减少再循环。

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固定

因高位内瘘血管粗，管腔内压力大，加之上臂皮肤较前臂松弛，必须妥善同定针头。穿刺后，先用一条胶布横贴固定针翼，然后用一条胶布在针翼后方向着进针方向以V型上拉交叉固定针翼，再用无菌敷贴贴针眼，并压住交叉的胶布，最后在内瘘针软管再“高举平台法”贴一条胶布。妥善固定管路在床单上，同时嘱附病人内瘘侧肢体制动。护士巡视过程中，加强巡视，避免穿刺针滑脱等不良事件发生。

二、透析过程中的观察

血液透析中,应密切观察和记录穿刺点有无出血和机器参数情况,同时严密监测生命体征的变化,尽量避免血栓形成。穿刺肢体要注意保暖并严格制动,不能合作者需专人看护。穿刺针处胶布粘贴要牢固,管路保持通畅,嘱患者不要抓挠穿刺部位以防穿刺针脱出。

三、拔针与压迫止血

由于高位动静脉内瘘的压力大，在血液透析结束时，将无菌纱布折叠成纱布卷后垂直在穿刺点上方，拔出针的同时迅速按压纱布，过早按压针头斜面会割伤血管内膜。压迫时间较前臂动静脉内瘘的时间长,止血具体按压时间视病人血压、血管腔大小及出凝血情况而定。透析结束后如果拔针处理不当,发生血肿直接影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命，严重时易引起闭塞。如果是新瘘，护士协助按压片刻后再用弹力绷带或胶带加压固定，松紧以不渗血且可触及内瘘搏动为宜，按压时间根据患者情况而定。透析结束后，要特别注意高位内瘘的通畅情况。可尝试拔针顺序：先拔静脉，后拔动脉[7]

四、心理护理与健康宣教

术前由专人为患者及家属讲解手术相关的知识，注意事项及成功病例等，以解除患者紧张情绪及心理担忧。

在血液透析治疗过程中，尤其是在新瘘前几次穿刺时，要安排经验丰富技术好的护士操作，力求一针见血，同时耐心与患者沟通，建立良好的护患关系以配合治疗工作的进行[3]。

早期高位动静脉内瘘患者要加强健康教育,教会患者压迫止血的方法,有异常应及时与血透室联系。嘱病人离开透析室后对穿刺处多观察，松解纱布后再观察2h，发现出血立即压迫，有异常及时与透析室人员联系。血液透析结束24h后可热敷内瘘侧肢体并局部涂喜疗妥软膏。透析间期加强内瘘自我保护，佩带护腕，提醒患者减缓动作，避免敲打或撞击硬物，防止外力诱发假性动脉瘤破裂。睡觉时应健侧卧位，避免内瘘受压。指导患者自我检查内瘘通畅的方法，如杂音及震颤消失，应及时就医。嘱患者避免内瘘侧肢体提重物、量血压、输液抽血、抓挠穿刺点。对依从性差的患者,鼓励家属参与护理计划,可保证自我护理的连续性。长期使用的高位动静脉内瘘局部形成动脉瘤，日常生活中避免碰撞，用宽弹力绷带保护，给予适当的压力。必须让患者了解高位内瘘对其透析的重要性，使患者在主观上重视并积极配合。

参考文献：[1]刘春爱,陈怡莹.维持性血液透析患者高位动静脉内瘘的护理体会[J].中西医结合心血管病电子杂志,,8(22):11+22.[2]曹树红.长期透析病人高位动静脉内瘘穿刺及护理[J].全科护理,,12(06):-.[3]朱惠娟.维持性血液透析患者高位动静脉内瘘的护理体会[J].内蒙古中医药,,35(01):.[4]阚艳玲.29例维持性血液透析患者高位动静脉内瘘的护理体会[J].中外医学研究,,11(23):92-93.[5]陈丽云,施素华,邹琼芳,郑毅娜,沈淑琼,梁萌.维持性血液透析患者高位动静脉内瘘的护理[J].中国中西医结合肾病杂志,,15(12):.[6]周爱玲.透析患者高位动静脉内瘘改良穿刺法及护理[J].实用临床护理学电子杂志,,3(17):65.[7]