每周病例分享第十八期一侧开颅夹闭双

病例介绍

颅内动脉瘤是颅内动脉壁瘤样异常突起，破裂后造成蛛网膜下腔出血。颅内多发动脉瘤比例约16%，一期手术夹闭全部动脉瘤不仅避免了可能发生的残留动脉瘤破裂，还能减轻病人创伤、减少病人费用、降低等待手术对病人造成的心理影响。一次手术夹闭多个动脉瘤，尤其是双侧动脉瘤难度较大。近期，哈医大一院神经外科四病房，收治一名蛛网膜下腔出血患者，CTA示双侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，经一侧开颅夹闭双侧动脉瘤，现报告如下。

患者刘某，男，59岁，因“突发剧烈头痛7小时伴二便失禁”收入院，医院头CT示蛛网膜下腔高密度影。查体：神清语利，颈强阳性，余未见阳性体征。入院后进一步完善CTA检查，检查结果为双侧大脑中动脉分歧部动脉瘤。

经我科林志国、谢春成等多名医生讨论后给予开颅手术治疗。手术采取左侧翼点入路，术中见左侧大脑中动脉显黄白色动脉粥样硬化样改变，于左M1分叉部见5X6X15mm3大小显樱桃红皮色囊性不规则突起，颈部宽约7mm，瘤体指向后上方，术中诊断为左侧动脉瘤出血致SAH，应用临时阻断夹阻断左M1段，用动脉瘤夹对瘤颈塑形夹闭，取出阻断夹。向右打开颈内动脉池和右侧侧裂池，见右M1分叉部3X6X9mm3大小，显樱桃皮样囊性突起，瘤指向后上方，应用动脉瘤夹夹闭瘤颈。患者预后良好。

图1、术前CTA：箭头所示为动脉瘤

图2、术后CTA及三维重建：箭头所示为动脉瘤夹

图3、术后头CT：箭头所示为动脉瘤夹

处理多发动脉瘤首先要确定哪个是责任病灶，对多发动脉瘤责任病灶的判断可参考:①CT显示出血位置,可为判断破裂动脉瘤提供参考。一般破裂动脉瘤多与蛛网膜下腔出血集中的部位和血肿部位一致。②如果头部CT扫描未发现局部血肿,DSA显示的不规则形态的动脉瘤和最大的动脉瘤,一般都是破裂出血的责任病灶。③多分叶外形、存在小阜等对于判断破裂动脉瘤的价值比瘤径大小重要。

对于多发动脉瘤，应根据术者经验和患者自身条件决定手术方式。同侧多发动脉瘤多在一期手术处理，对侧多发动脉瘤多在二期手术中进行夹闭治疗。

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林志国医生

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