单侧翼点锁孔入路双侧大脑中动脉瘤适应症

在脑内动脉瘤患者中，约有7-35%合并多发动脉瘤。在这些患者中，约有20%-40%多发动脉瘤位于双侧。对于双侧的大脑中动脉瘤患者，可利用双侧开颅治疗。传统的单侧翼点入路在治疗双侧动脉瘤中具有较好的可行性，尤其是对于未破裂的双侧大脑中动脉动脉瘤或眼动脉段动脉瘤患者。但是单侧翼点锁孔入路是否适用于双侧大脑中动脉瘤患者尚不知晓，尤其是在破裂动脉瘤患者中报道较少。

通过解剖12个尸头标本，均通过右侧翼点小骨窗入路治疗双侧模拟的动脉瘤。通过解剖测量对侧颅内动脉的暴露情况，包括对侧大脑中动脉。并且纳入16例合并双侧颅内动脉瘤的患者（包括12例合并蛛网膜下腔出血的患者），利用单侧入路治疗双侧动脉瘤。结果显示通过单侧翼点小骨窗入路可较好暴露对侧大脑中动脉M1段。但如果动脉瘤位于对侧大脑中脉M1段（朝后）、M2段、大脑中动脉瘤分叉部（朝下），则动脉瘤不能较好的暴露，夹闭存在较大的困难。因此认为单侧翼点锁孔入路可较好的暴露和夹闭对侧动脉瘤，，即使是在合并蛛网膜下腔出血的患者中，尤其动脉瘤位于M1段（朝前、朝上、朝下）、大脑中动脉分叉部（朝上、朝外）1。

目前通过单侧翼点锁孔入路所能暴露的对侧大脑中动脉瘤尚未有明确数据，LHYu认为对侧暴露的M1为2cm左右，同时可暴露一定的M2，差不都长度约0.4cm，因此通过单侧翼点锁孔能暴露的对侧MCA长度约2.4cm，如果超出这个长度，将很难暴露，同时对侧大脑中动脉瘤M1段如果动脉瘤朝后亦很难暴露，分叉部朝下或朝外均可能被M1挡住，因此病例选择具有较严格的限定1。但是部分朝下的动脉瘤仍有可能被暴露和夹闭2。朝外的目前仍未见报道。HugoAB在其系列研究中则显示，对侧大脑中动脉M1的暴露长度只能到达14mm，最长能够到达21mm2。

对侧中动脉的测量示意图

图2右侧翼点小骨窗入路的解剖结构

A，分离右侧外侧裂后可见右侧大脑中动脉M2段(RM2)及大脑中动脉分叉部(RMCAB)。B，暴露右侧M1(RM1)、右侧A1(RA1)、右侧视神经(RCNII)。C,暴露前交通动脉(ACoA)、左侧A1(LA1)、左侧A2(LA2)。D,暴露左侧颈内动脉眼动脉段(LOICA)、眼动脉(LOA)。E,通过牵拉视神经，可以增加左侧颈内动脉眼动脉段的暴露，但是暴露范围有限。F,切开对侧镰状韧带(Falc.Fold)可增加左侧视神经(LCNII)的活动度，从而增加左侧颈内动脉眼动脉段（LOICA）的暴露。H,暴露左侧颈内动脉远端(LDICA)、左侧颈内动脉分叉部(LICAB)、左侧M1段(LM1)。I,通过上抬额叶后，左侧M1、M2可暴露。

图3示例1

病例4：A和B，双侧大脑中动脉动脉瘤。C，暴露同侧（右侧）动脉瘤（RAN）、临时阻断夹、右侧大脑中动脉M1段。D，夹闭同侧动脉瘤。E，暴露左侧（对侧）动脉瘤。F，夹闭对侧动脉瘤（LAN）。G，术后CTA。H，术后CT三维重建。

表1.单侧小骨窗入路对侧动脉暴露长度

表3对侧动脉瘤暴露评分

对侧特殊动脉瘤的暴露情况

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