临床经验当大脑前动脉近段动脉瘤遇到解剖

临床经验：当大脑前动脉近段动脉瘤遇到解剖变异

大脑前动脉近端（A1）很少发生动脉瘤（约占颅内动脉瘤的1%），该部位的动脉瘤在破裂时，体积较小，常伴有血管异常，以泡样和梭形动脉瘤常见，与邻近的穿支动脉关系密切。由于存在较多的解剖变异和穿支血管，显微手术夹闭困难较大，血管内介入治疗也不容易。

近期，美国路易斯安那州立大学神经外科Maiti教授等，对A1动脉瘤的解剖变异进行了总结，并对各种变异动脉瘤的治疗提供了治疗经验，期望能够成功治疗更多的患者，文章发表在了WorldNeurosurgery杂志上。

研究介绍及临床经验

研究中纳入了-年间，16名患者共17枚A1动脉瘤，其中1名患者存在镜像动脉瘤。根据Bhaisora动脉瘤分类方法，可以将A1动脉瘤按起源近端、中段、远端，分为I、II、III类。其次按动脉瘤的指向进行细分（A，B，C分别代表指向前或前下；后、上或后上；下或后下）。

图1A1段动脉瘤的分类。A为上面观,（A）：动脉瘤指向前和前下，（B）：动脉瘤指向后、上及后上，（C）：动脉瘤指向下和后下；B，侧面观

研究中共有10名女性；平均年龄为52.50岁；10枚动脉瘤位于左侧；13例患者存在高危因素，主要为高血压、吸烟病史；而1例患者患有镰状细胞性贫血，其母亲也患有动脉瘤。

破裂组动脉瘤大小平均为4.38mm，未破裂组平均为6.23mm。8例患者表现为蛛网膜下腔出血。5例患者存在解剖变异；患有镜像动脉瘤的患者，接受栓塞治疗了不同部位的动脉瘤。2名患者的动脉瘤位于远端，其中1例患者对侧A1段发育不良，另一名对侧ICA缺如。

按动脉瘤的部位分类，8例患者位于近1/3，4例位于中1/3，另外4例位于远1/3。11枚动脉瘤指向后上方，另外4枚和2枚分别指向前下和后下。8例患者在瘤颈周围存在穿支动脉。

在近1/3的A1段没有发现梭形动脉瘤的发生，泡样动脉瘤常发生与近1/3，未在中1/3段发现囊状动脉瘤。

图2梭形动脉瘤示意图。病例1（A-E）（A-C）：术前血管造影片；（D-E）：术后造影未发现残余动脉瘤。病例2（F-I）（F-H）：术前早影片；（I）术后10个月时随访造影片无动脉瘤残余。病例3（J-O）（J-K）：术前造影示左侧A1段动脉瘤；（L）：右侧颈内动脉注射造影剂后，A2显影，而动脉瘤未显影；（M-N）：术后左侧颈内动脉注射造影；（O）：右侧注射造影

通过手术和血管内介入治疗14枚动脉瘤。另外3枚动脉瘤，其中2名患者诊断为多发性动脉瘤，只接受了引起出血的动脉瘤，而对A1段动脉瘤未作处理，而另外1名患者拒绝任何治疗。

图3泡样动脉瘤造影片。A：术前造影片；B、C：术后示动脉瘤被成功夹闭

开颅夹闭6例，其中梭形动脉瘤和泡样动脉瘤各2例；另外7名患者的8枚动脉瘤经血管内介入治疗，其中1名患者因动脉瘤复发再次手术，球囊辅助栓塞2例，支架辅助栓塞2例，Neuroform支架治疗1例，Enterprise支架治疗1例，Pipeline治疗1例梭形动脉瘤。

图4成窗变异A1动脉瘤。病例10（A-D）A：术前造影；B：术后示动脉瘤完全闭塞；C、D：术后1年时随访动脉瘤未复发；病例13（E-G）A1段动脉瘤栓塞过程

最后，A1段动脉瘤的治疗预后与前循环其他部位动脉瘤的预后无明显差异。除了1例梭型动脉瘤，开颅夹闭可以使其他动脉瘤完全阻断，其中1名患者因术前Hunt-Hess为4级，术后第2天死亡，其余患者术后无动脉瘤残余，未发生蛛网膜下腔再次出血及脑缺血。

而血管内介入治疗后，2名患者动脉瘤颈残余，其中1例因急性出血再次手术。所有患者最后都取得了良好的预后。4名患者因脑室扩大需脑脊液分流，其中2例接受了永久性脑室-腹腔分流。

总结

大脑前动脉因发生率很低，体积较小，很容易被忽视，尤其是伴有巨大动脉瘤时，因此需要引起注意。

由于大脑前动脉动脉瘤少发，结构变异较大，术前详细的阅片，掌握动脉瘤及周围结构的特点及变异，是术者成功实施手术的前提。

尽管其很罕见，结构较复杂，但最后的预后，相比前循环其他部位的动脉瘤并不差。由于目前主要的文献以病例报道为主，无法比较开颅夹闭与血管内介入治疗的优劣势。

原文转载自丁香园

内容来源：医院神经外科

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