病例分享75岁女性患者左侧豆纹动脉供

脑卒中可根据其性质可分为缺血性和出血性卒中，但也有缺血和出血同时存在的情况，一般称为混合型脑卒中。对于此类患者，全面明确的影像学检查和脑血管评估对于诊断和治疗至为重要。本次分享的病例是一例典型的左侧豆纹动脉供血区脑梗死伴蛛网膜下腔出血，其病因为左侧大脑中动脉夹层——夹层性狭窄合并夹层动脉瘤，有很强的临床借鉴意义。

患者基本信息

女性，75岁。

主诉

突发言语不能、右侧肢体无力2天余。

现病史

患者2天前上午8：30被发现右侧肢体无力、跌倒，伴右侧口角歪斜、不能言语，不伴恶心呕吐，不伴肢体抽搐、二便失禁等；约20分钟后上述症状明显患者；9:40至我院急诊时右侧肢体活动恢复如常，可说简单言语，对答可，头CT示：左侧额颞叶脑组织表面密度增高，考虑蛛网膜下腔出血。诊断为蛛网膜下腔出血，行头颈CTA示：左侧大脑中动脉主干远端重度狭窄。急诊予止血、尼膜同解痉等对症治疗，患者症状稍改善，但仍有言语不利，收入病房进一步诊治。

患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史

高血压3年余，平素规律服用降压药物控制在/80mmHg左右。否认糖尿病、高脂血症和心脑血管疾病。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

个人史

出生并长大于原籍。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。

家族史

否认家族中有遗传性及传染性疾病患者，否认家族中有类似疾病。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：65次/分，呼吸：20次/分，血压：/64mmHg。

全身体格检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，精神可，查体合作。全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧颞浅动脉未见增粗、无压痛，巩膜无黄染，睑结膜未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射及调节反射均存在，耳鼻未见异常分泌物，口腔黏膜光滑，无皮疹、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张,未闻及颈部血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，左右对称，胸骨无压痛，双侧乳房发育正常且对称。双侧呼吸活动度一致，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音、呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm,无抬举性心尖搏动及心包摩擦感，胸骨右缘第3、4肋间未触及震颤，听诊心率：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。胆囊未触及，Murphy征阴性，肝、脾脏肋下未触及，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间。肝区及双肾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，腹部未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形。无杵状指、趾，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：神志清楚，言语较少，吐字清晰，找词困难。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角左偏，伸舌稍右偏。四肢肌力5级，肌张力正常。感觉系统查体未及异常。双侧腱反射对称，右侧Babinskissign(+)，双侧掌颏反射(+)。脑膜刺激征阴性。

辅助检查

入院前：

发病第1天头部CT平扫：1.左侧额颞叶脑组织表面密度增高，考虑蛛网膜下腔出血；2.左侧壳核局部密度较对侧稍降低。

发病第1天头部CTA：左侧大脑中动脉主干远端重度狭窄。

入院后：

发病第5天头部CT平扫：蛛网膜下腔出血已基本吸收，左侧基底节区低密度影（考虑脑梗死病灶）。

发病第8天头部DSA：

二维DSA：左侧大脑中动脉上干局部管腔可见不规则充盈缺损；左侧大脑中动脉下干局部狭窄伴瘤样扩张。

3D-DSA：左侧大脑中动脉上干局部可见“切迹样”内膜征；左侧大脑中动脉下干局部狭窄伴瘤样扩张，局部横断位重建图像可见内膜征和双腔征。

十二导联心电图：T波改变。

彩色多普勒超声心动图：1.高血压性心脏改变，2.主动脉稍增宽，3.左房增大。

胸部DR正侧位片：高血压心脏改变。

血尿便、出凝血常规：未见明确异常。肝肾功能、电解质未见明确异常。

空腹血糖：5.5mmol/L。糖化血红蛋白：6.3%。总同型半胱氨酸：8.96uml/L。

ANCA组合、抗磷脂综合征组合未见异常。梅毒组合、HIV抗体未见异常。血脂组合：总胆固醇-5.8mmol/L，甘油三酯-1.67mmol/L，高密度胆固醇-1.19mmol/L，低密度胆固醇-3.75mmol/L。

诊断

1、混合型卒中：脑梗死合并蛛网膜下腔出血

脑梗死部位：左侧豆纹动脉供血区

病因：左侧大脑中动脉夹层——夹层性狭窄合并夹层动脉瘤

2、高血压病

3、高胆固醇血症

治疗

嘱卧床休息，避免情绪激动、剧烈活动，保持大便通畅。尼膜同预防血管痉挛。控制血压。扩充血容量等。

影像学图片