颅内动脉瘤破裂风险能预测吗

颅内动脉瘤是多种异常因素作用局部血管所致的颅内动脉壁的瘤样突起，它是常见的脑血管病之一，从社区MRA筛查结果来看，中国总人口发病率约为3%-8%（与动脉瘤的大小定义、筛查方法有关），其最严重的并发症是破裂，破裂出血的年发生率约9/10万人口（绝大多数为未破裂动脉瘤-UIA，在其一生中都不会发生破裂），致死率及致残率高达30%-45%％和50%。随着材料科学及介入治疗技术的不断进步，颅内动脉瘤的治疗效果明显改善，但各种治疗方法均存在着不可忽视的风险。因此阐明动脉瘤破裂机制，正确评估其破裂风险对预防动脉瘤破裂、指导未破裂动脉瘤的治疗意义重大。颅内动脉瘤破裂风险能预测吗？虽说准确的判断很难，但目前一些现有的工作是能给出一定的答案，相信随着研究的深入，结论会慢慢地清晰。

一、颅内动脉瘤为什么会破裂？颅内动脉瘤破裂的机制何在？

炎症及血流动力学改变是引起颅内动脉瘤破裂的两大主要因素。动脉瘤好发于动脉分叉、连接及动脉成角处，作用于该处的血流压力过大可损伤血管内皮，激活基质金属蛋白酶(MMPs)介导的细胞外基质降解，并诱导平滑肌细胞凋亡，渐进性地损伤动脉管壁，引起管壁炎症、退变和瘤样膨出，最终导致动脉瘤破裂。而引起这些改变的已知可控因素包括：吸烟、高血压，因此戒烟和血压控制成为关键因素。

1、炎症细胞及炎症因子这里主要包括炎症细胞的活化以及炎症因子的分泌，动脉血管内炎症细胞及炎症因子活跃，表明动脉瘤处于进展期。

2、血流动力学因素血流动力学在动脉瘤的形成及破裂中发挥重要作用，其中壁面切应力(wallshearstress,WSS)异常是引起动脉瘤发生、发展并导致动脉壁撕裂的主要因素。WSS是血液流动时血流对血管壁的切向作用力，其作用方向与血管壁平行，血流速度越大，血流速度梯度越大，血流产生的WSS越大。目前我们可以通过CFD计算工具（ComputationalFluidDynamics,流体力学仿真）来计算，从而得出WSS结果，进而判断破裂风险，有一定的价值，但目前大多局限于研究工作。

二、颅内动脉瘤破裂风险的影像学评估方法有哪些？

随着神经血管影像技术的不断更新，影像学成为评估动脉瘤破裂风险的重要手段。传统检查方法如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）及磁共振血管造影（MRA）结合患者的随访资料、流行病学研究及相关形态学参数，可从宏观角度评估颅内动脉瘤的破裂风险；而磁共振管壁成像（magneticresonancevesselwallimaging,MR-VWI)及分子影像学等新技术通过评估动脉瘤壁炎症反应的活跃程度，可从动脉瘤破裂机制出发评估颅内动脉瘤的破裂风险。

1、大小这些只能从统计数字中得出一些结论。动脉瘤的大小是破裂风险因素中争议最大的，ISUIAs国际研究报告动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05%；≥10mm，年破裂率≈1%；直径≥25mm的巨大UIAS，第一年的破裂率为6%。Juvela的随访结果显示，直径≤7mm的未破裂动脉瘤，年破裂率为1.1%，介于7-10mm的动脉瘤，年破裂率为2.3%，大于10mm的动脉瘤，年破裂率为2.8%。具体破裂率大家报导不一，7mm是一个界限（但并不绝对，也有研究认为是5mm），共识是随着动脉瘤直径的增大破裂风险增大。如果暂时不确定，应该密切观察，如果动脉瘤呈增大态势，则考虑其破裂风险较大。

2、形态学参数多种形态学参数可用于评估颅内动脉瘤的破裂风险，动脉瘤及载瘤动脉形态亦可对动脉瘤的血流动力学造成影响。Ryu通过三维旋转血管造影(3DRA)对名患者的个动脉瘤（其中破裂个，未破裂个）进行了形态学分析，认为瘤体长度与瘤颈宽径比(aspectratio,AR)、瘤体与瘤颈宽径比(bottle-neckratio,BR，体颈比)、瘤体高宽比(height-widthratioratio,HWR)以及瘤体体积与瘤颈面积比(volume-to-neckratio,VNR)与动脉瘤破裂相关，其中体颈比、VNR与动脉瘤破裂的关系更为密切，且VNR与AR之间呈线性相关。通常认为分叶状/不规则形状，有子囊或小泡的动脉瘤破裂风险大，应积极处理。

3、磁共振管壁成像颅外颈动脉粥样硬化性疾病病理学与放射学相关性研究已证明钆剂强化与管壁斑块内滋养血管、巨噬细胞等炎症变化密切相关，颅内动脉炎管壁环形强化也被认为与炎症相关，因此它在判别动脉粥样硬化斑块易损性等研究中具有很高的应用价值。对于颅内动脉瘤，高分辨磁共振成像MR-VWI因其无创性、高分辨率及可以多重序列对比判定组织成分等优势，具有重要价值。

高分辨磁共振成像(HR-MRI，MR-VWI)中未破裂颅内动脉瘤瘤壁环形强化(CAWE)是一个重要的指标，钆剂增强HRMRI检测显示有症状颅内未破裂动脉瘤患者CAWE明显较无症状患者多见，同时增强后24h内瘤壁环形强化(CAWE)强烈提示动脉瘤不稳定及未来6个月有破裂可能，多篇研究结论显示CAWE由炎症造成且多存在于不稳定动脉瘤。近年有学者报道纳米氧化铁增强MRI可显示颅内动脉瘤瘤壁炎性细胞，增强后24h内瘤壁环形强化(CAWE)强烈提示动脉瘤不稳定及未来6个月有破裂可能。钆剂增强血管壁MRI(VW-MRI)也提示CAWE由炎症造成，且多存在于不稳定动脉瘤。管生采用钆剂增强高分辨率MRI(HR-MRI)检测28例有症状和无症状颅内未破裂动脉瘤患者，发现13例有症状患者14枚动脉瘤中11枚出现CAWE，15例无症状患者17枚动脉瘤中5枚出现CAWE，两者间差异有统计学意义,结论钆剂增强HRMRI检测显示有症状颅内未破裂动脉瘤患者CAWE明显较无症状患者多见，提示动脉瘤未来破裂的可能性较高。国内学者黄正松也有类似研究，结论是破裂动脉瘤中HR-VWI瘤壁强化分级高于未破裂动脉瘤，症状性未破裂动脉瘤（合并动眼神经麻痹的未破裂动脉瘤）存在瘤壁强化现象。

针对炎症细胞和炎症因子的分子影像学在阐明动脉瘤破裂机制及评估动脉瘤破裂风险方面具有优势，另有人选用超微超顺磁氧化铁颗粒（Ultrasmallsuperparamagneticironoxides,USPIOs）这种新型的磁共振对比剂来作研究材料，研究表明纳米氧化铁增强MRI亦可用于评估动脉瘤的破裂风险，可能更有优势。USPIOs在注射后24～72H被巨噬细胞吞噬显像，在T1WISE序列上表现为低信号，在T2WIGRE序列上表现为高信号。纳米氧化铁增强MRI通过测定动脉瘤壁巨噬细胞摄取对比剂的活跃程度，显示颅内动脉瘤瘤壁炎性细胞,可作为无创性评估动脉瘤炎症反应状态的有效手段。纳米氧化铁增强MRI用于评估动脉瘤的破裂风险，早期(24h)T2WIGRE序列信号改变，代表动脉瘤壁巨噬细胞摄取USPIOs增加，局部炎症反应活跃，提示动脉瘤处于不稳定状态；较晚期(72h)摄取或未摄取USPIOs的动脉瘤半年内破裂风险增高，应当及时干预治疗。

未破裂颅内动脉瘤的高分辨磁共振成像，可通过观察瘤壁的强化与否，来作为破裂风险的一个重要直接指标。而其大小、体积、位置、形状、年龄、家族史均只能作为一种间接指标。

典型病例一前交通动脉瘤，行单纯弹簧圈栓塞术，手术顺利，术后即刻DSA示左侧A2段有微小动脉扩张残留，术后半年行高分辨MR示动脉扩张残留同前，瘤壁无明显强化，考虑动脉结构稳定，破裂出血风险小而继续观察，不考虑手术治疗，观察3月后无特殊变化及不适，继续随访观察。

术前DSA示左侧前交通动脉瘤

单纯栓塞治疗后提示动脉瘤大部不显影，栓塞满意

（红箭头示GDC栓塞的动脉瘤，黄箭头示残余动脉瘤部分）

术后半年高分辨MR：红箭头示GDC栓塞的动脉瘤，黄箭头示残余动脉瘤部分；

瘤壁无强化；旁侧黑色管腔为正常大脑前动脉流空信号影

典型病例二基底动脉瘤，中年女性，有高血压史，目前血压控制可，因头痛伴走路不稳2周余，DSA示基底动脉偏右侧宽颈动脉瘤（大小约4MMX5MM，瘤颈约5MM），穿支血管不清。高分辨MR示基底动脉宽颈动脉瘤，瘤内无血栓，瘤壁有强化，行介入治疗（支架辅助GDC栓塞术）。手术顺利，术后服用双抗，术后随访观察6月表现稳定。对于未破裂椎基底动脉瘤的治疗选择临床上存在一定争议，主要是对其破裂风险和预后判断困难。而高分辨MR是一种有效的检查，其中血管壁强化，表示炎症存在，血管壁存在不稳定因素，破裂及血栓风险均增大。对椎基底动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞是一种安全有效的方式。

DSA示基底动脉瘤，大小约4MMX5MM，瘤颈约5MM

高分辨MR示基底动脉宽颈动脉瘤，瘤内无血栓，动脉瘤壁有不均匀强化（红箭头）

术后DSA：红箭头示Enterprise血管内支架，蓝箭头示动脉瘤内弹簧圈影

术后3DDSA：红箭头示Enterprise血管内支架，蓝箭头示动脉瘤内弹簧圈影

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