心超笔记26这个切面竟如此重要

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主动脉弓长轴切面，由于胸骨上窝声窗并非常规应用，成为极易被忽视的切面之一。实际上，该切面所含的信息量丰富，尤其是对升主动脉、主动脉弓及其分支、降主动脉、右肺动脉及上腔静脉等大血管结构的整体观察及相关疾病的诊断具有重要的价值。本文将讨论该切面可以诊断哪些心脏疾病。

作者：张文军作者兼指导：杨好意

此切面是胸骨旁切面的一个重要补充，许多疾病需要检查者在此切面上进行观察，但常被忽视。主动脉弓两端分别连接升主动脉和降主动脉，上方发出各主要分支，由右向左依次是无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，下方是右肺动脉短轴图像。其中，无名动脉是升主动脉与主动脉弓的分界标志，而左锁骨下动脉位于主动脉弓和降主动脉的交界处。主动脉弓CT三维成像该切面可以显示的结构包括：升主动脉远端、主动脉弓及其分支、降主动脉起始部、右肺动脉、左无名静脉等。略调整探头角度和位置，将探头指向右侧，可显示上腔静脉、右头臂静脉，而将探头向左前方倾斜，可显示左位上腔静脉。主动脉弓长轴切面胸骨上窝主动脉弓长轴切面可以诊断的重要心脏疾病有：主动脉夹层与主动脉瘤、主动脉缩窄、主动脉弓离断、动脉导管未闭、左位上腔静脉、心上型肺静脉异位引流、冠状动脉-肺动脉瘘等。主动脉夹层与主动脉瘤aorticdissectionandaorticaneurysm主动脉夹层DeBakey分型及Stanford分型，均是以破口位置和累及部位为依据，主动脉弓长轴切面可显示升主动脉、主动脉弓及降主动脉起始部，是主动脉夹层的分型诊断必不可少的切面。DeBakey分型中，I型，即破口位于升主动脉或主动脉弓，血肿累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉全程；II型，即破口位于升主动脉，且局限于升主动脉；III型，即破口位于左锁骨下动脉远端，累及胸主动脉（IIIa）或腹主动脉（IIIb）。Stanford分型中，A型，主动脉夹层累及升主动脉；B型，主动脉夹层仅累及降主动脉。主动脉夹层分型示意图

对于以胸痛就诊的患者，甚至胸骨旁切面显示升主动脉或胸主动脉增宽的患者，必须观察主动脉弓长轴切面。检查时注意主动脉全程扫查，包括胸骨旁、胸骨上窝、剑突下、腹部、髂窝甚至大腿，排除主动脉内的伪像，根据累及部位进行分型，为临床治疗提供准确的信息。

主动脉夹层（1）：III型，主动脉弓长轴切面显示夹层起源于降主动脉起始部

主动脉夹层（2）：CDFI显示真腔和假腔

主动脉夹层（3）：DSA显示真假腔和破口

主动脉夹层（4）：主动脉支架植入术

主动脉局限性扩张超过近心端内径的1.5倍以上，可称为主动脉瘤。动脉粥样硬化是主动脉瘤的主要病因，主动脉夹层亦可导致主动脉瘤，而Marfan综合征常伴升主动脉瘤。腹主动脉瘤发病率高于胸主动脉瘤，在胸主动脉瘤中，胸降主动脉瘤发病率较高，升主动脉瘤次之，主动脉弓部的主动脉瘤发病率较低，因此最容易被忽视。主动脉弓部主动脉瘤伴瘤体内附壁血栓

主动脉缩窄

coarctationofaorta主动脉缩窄示意图对于左心室肥厚或者肥大的患者，尤其是婴幼儿，应在此切面排除主动脉缩窄。主动脉缩窄绝大部分发生在主动脉峡部，邻近动脉导管或动脉韧带区，极少数病例发生在主动脉弓、胸降主动脉甚至腹主动脉。笔者还曾经诊断过一例两处呈现缩窄的患者（见图）。

根据缩窄部位与动脉导管之间的关系，一般将主动脉缩窄分为导管前型和导管后型。导管前型较少见，缩窄位于发出动脉导管之前的主动脉，上下肢血压差异不明显，但下半身常有紫绀，常合并其它先天性心血管畸形，在婴幼儿期即可因心力衰竭致死，曾称婴儿型主动脉缩窄。导管后型常见，缩窄位于发出动脉导管之后的主动脉，上下肢血压差异明显，缩窄近、远端之间形成丰富的侧支循环。导管后型主动脉缩窄病例约25~40%主动脉瓣呈二叶式，但一般不伴有其它严重的先天性心血管畸形，多数病人可生长至成年期，因此曾称为成年型主动脉缩窄。

主动脉缩窄类型示意图：左侧为导管后型，右侧为导管前型（图片来自网络）

主动脉缩窄（1）：主动脉峡部缩窄

主动脉缩窄（2）：CDFI显示缩窄处五彩镶嵌的血流信号

主动脉缩窄（3）：缩窄处峰值血流速度4.5m/s

主动脉两处缩窄（1）：患者，男，16岁。主动脉弓长轴切面显示左锁骨下动脉前后两处缩窄，二维超声心动图对左锁骨下动脉后的缩窄显示不清晰，请看彩色多普勒图片

主动脉两处缩窄（2）：CDFI显示左锁骨下动脉前后两处缩窄的五彩镶嵌的血流信号

主动脉两处缩窄（3）：合并二叶式主动脉瓣畸形

主动脉两处缩窄（4）：左心肥大，主动脉瓣中度关闭不全

主动脉弓离断interruptionofaorticarch主动脉弓离断又称主动脉弓缺如，是指升主动脉与降主动脉之间没有连接。常与室间隔缺损、动脉导管未闭合并存在，称为“先天三联”。中断远端的弓、降主动脉通过未闭的动脉导管提供的右心血供应体循环。主动脉弓离断病理分型：A型，离断位于左锁骨下动脉起始部的远端；B型，离断位于左锁骨下动脉与左颈总动脉之间；C型，离断位于左颈总动脉与无名动脉之间。主动脉弓离断病理分型示意图（图片来自网络） 　　主动脉弓长轴切面是观察主动脉弓离断的最主要切面，并可有效分型。对紫绀患者检查时，若主动脉弓显示不清，应警惕主动脉弓离断的可能。动脉导管未闭patentductusarteriosus动脉导管未闭示意图DSA显示动脉导管未闭动态图动脉导管位于左锁骨下动脉的对侧，胸降主动脉与肺动脉分叉之间。除常规观察心底短轴切面外，胸骨上窝主动脉弓长轴切面亦是诊断动脉导管未闭的重要切面，尤其是对左心扩大、肺动脉高压而胸前区切面显示不佳者。

动脉导管未闭（1）：左锁骨下动脉的对侧，胸降主动脉与肺动脉分叉之间可见动脉导管

动脉导管未闭（2）：箭头所指处为动脉导管

动脉导管未闭（3）：CDFI可见胸降主动脉向肺动脉分叉处的蓝色分流血流信号，需仔细观察

左位上腔静脉persistentleftsuperiorvenacava

正常头臂静脉解剖图：左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合成左无名静脉，在主动脉弓上方向右走行，与右侧头臂静脉（由右颈内静脉和右锁骨下静脉汇合而成）汇合成上腔静脉

90%左右的左位上腔静脉通过三种途径汇入右心房，右心不扩大，临床无特殊表现；10%左右的左位上腔静脉通过四种途径汇入左心房，左心扩大，临床表现为紫绀。左位上腔静脉引流入右房的三种途径：汇入冠状静脉窦再汇入右房；冠状静脉窦右房入口处闭锁或狭窄，左位上腔静脉作为一条通道将冠状静脉窦的血流引流到右上腔再汇入右房；直接汇入右房。左位上腔静脉引流入左房的四种途径：直接汇入左房；汇入左肺静脉再汇入左房；合并无顶冠状静脉窦综合征，通过中间段缺损汇入左房；合并无顶冠状静脉窦综合征，通过终末段缺损汇入左房。其中最常见的类型是左无名静脉缺如或发育不良，左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合后于胸降主动脉左前方下行汇入冠状静脉窦，再汇入右心房。若冠状静脉窦扩张，应在此切面观察有无左位上腔静脉。此时，主动脉弓上方的左无名静脉不显示或发育不良，而胸降主动脉左前方可见一下行的管腔回声，即左位上腔静脉。极少数显示困难患者可进行左上肢外周静脉右心声学造影，此时冠状静脉窦先显影，右心房再显影可确诊。

左位上腔静脉（1.1）：胸骨上窝切面显示胸降主动脉左前方下行的左位上腔静脉

左位上腔静脉（1.2）：CDFI显示左位上腔静脉血流呈蓝色

左位上腔静脉（2.1）：冠状静脉窦汇入右房入口处可见一隔膜

左位上腔静脉（2.2）：CDFI显示冠状静脉窦汇入右房入口处血流加速，提示狭窄

左位上腔静脉（2.3）：主动脉弓长轴切面显示胸降主动脉左前方一异常通道

左位上腔静脉（2.4）：CDFI显示胸降主动脉左前方异常通道内血流呈红色，提示左位上腔静脉作为一条通道将冠状静脉窦的部分血流引流到右上腔，再汇入右心房

肺静脉异位引流anomalouspulmonaryvenousconnection部分或全部肺静脉通过垂直静脉引流入左无名静脉，再汇入上腔静脉，回流至右心房，或者直接汇入上腔静脉，回流至右心房，即为心上型肺静脉异位引流。与左位上腔静脉不同的是，心上型肺静脉异位引流因为增加了右心的容量负荷，可导致右心扩大。

主动脉弓长轴切面可诊断心上型肺静脉异位引流。

心上型肺静脉异位引流（1）：继发孔型房间隔缺损（ASD），左房内未见肺静脉开口，左房后方可见多支肺静脉（PV）

心上型肺静脉异位引流（2）：同一患者，左房后方多支肺静脉（PV）汇合成肺总静脉干（CPV）

心上型肺静脉异位引流（3）：同一患者，主动脉弓长轴切面显示肺总静脉干向上走行，通过垂直静脉（VV）汇入左无名静脉

心上型肺静脉异位引流（4）：同一患者CT血管3D成像：右侧肺静脉与左侧肺静脉汇合后，汇入左无名静脉，再与右头臂静脉汇合进入上腔静脉

冠状动脉-肺动脉瘘

coronary-pulmonaryfistula 　　主动脉弓长轴切面可以显示冠状动脉-肺动脉瘘，分流量较小的冠状动脉-肺动脉瘘不会造成左心扩大，很容易漏诊。

冠状动脉-肺动脉瘘（1）：主动脉弓长轴切面显示进入肺动脉分叉处的异常通道

冠状动脉-肺动脉瘘（2）：CDFI显示异常通道进入肺动脉的连续性分流血流信号

胸骨上窝主动脉弓长轴切面，是观察主动脉及分支、主动脉与肺动脉之间的关系、头臂静脉等大血管结构的重要切面，对一些先天性心脏病的诊断价值不可替代。重视此切面在检查中的应用，将使得我们获知丰富的诊断信息。

作者申明：超声图片由华中科技大学同医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！转载需授权！

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?（25）使用心尖四腔心切面诊断容易忽视的心脏疾病

本期编辑：知足常乐；编辑兼指导：琴音飞雪

长按







































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